瘧疾（打擺子,瘴氣）
- 掛號(hào)科室：
- 發(fā)病部位：全身
- 傳染性：有傳染性
- 傳播途徑：蟲媒傳播
- 多發(fā)人群：所有人群，兒童發(fā)病率高
- 典型癥狀：口唇發(fā)紺 脾腫大 乏力 發(fā)燒 頭痛
一、按照發(fā)病過程分類：四種人體瘧疾典型的臨床發(fā)作大體相似，可分為潛伏期、發(fā)冷(寒戰(zhàn))期、發(fā)熱期、出汗期和間歇期。
1、潛伏期：從人體感染瘧原蟲到發(fā)病(口腔溫度超過37.8℃)，稱潛伏期。潛伏期包括整個(gè)紅外期和紅內(nèi)期的第一個(gè)繁殖周期。一般間日瘧、卵形瘧14天，惡性瘧12天，三日瘧30天。感染原蟲量、株的不一，人體免疫力的差異，感染方式的不同均可造成不同的潛伏期。溫帶地區(qū)有所謂長(zhǎng)潛伏期蟲株，可長(zhǎng)達(dá)8～14個(gè)月。輸血感染潛伏期7～10天。胎傳瘧疾，潛伏期就更短。有一定免疫力的人或服過預(yù)防藥的人，潛伏期可延長(zhǎng)。
間日瘧(tertian malaria)多急起，復(fù)發(fā)者尤然。初次感染者常有前驅(qū)癥狀，如乏力、倦怠、打呵欠;頭痛，四肢酸痛;食欲不振，腹部不適或腹瀉;不規(guī)則低熱。一般持續(xù)2～3天，長(zhǎng)者一周。隨后轉(zhuǎn)為典型發(fā)作。分為三期。
2、發(fā)冷期或寒戰(zhàn)期：驟感畏寒，先為四肢末端發(fā)涼，迅覺背部、全身發(fā)冷。皮膚起雞皮疙瘩，口唇，指甲發(fā)紺，顏面蒼白，全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛。進(jìn)而全身發(fā)抖，牙齒打顫，有的人蓋幾床被子不能制止，持續(xù)約10分鐘，乃至一小時(shí)許，寒戰(zhàn)自然停止，體溫上升。此期患者常有重病感。
3、發(fā)熱期：冷感消失以后，面色轉(zhuǎn)紅，紫紺消失，體溫迅速上升，通常發(fā)冷越顯著，則體溫就愈高，可達(dá)40℃以上。高熱患者痛苦難忍。有的輾轉(zhuǎn)不安，呻呤不止;有的譫妄，撮空，甚至抽搐或不省人事;有的劇烈頭痛.頑固嘔吐?；颊呙娉?氣促;結(jié)膜充血;皮灼熱而干燥;脈洪而速;尿短而色深。多訴說心悸，口渴，欲冷飲。持續(xù)2-6小時(shí)，個(gè)別達(dá)10余小時(shí)。發(fā)作數(shù)次后唇鼻常見皰疹。
4、出汗期：高熱后期，顏面手心微汗，隨后遍及全身，大汗淋漓，衣服濕透，約2～3小時(shí)體溫降低，常至35.5℃?；颊吒杏X舒適，但十分困倦，常安然入睡。一覺醒來(lái)，精神輕快，食欲恢復(fù)，又可照常工作。此刻進(jìn)入間歇期。
5、間歇期：系指前后兩次發(fā)作的間隔時(shí)間。時(shí)間長(zhǎng)短取決于蟲種和免疫力。就典型者的間歇期而言，惡性瘧病例很不規(guī)則，短僅數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)達(dá)24～48h，間日瘧和卵形瘧約為48h，三日瘧為72h。鏡檢所見原蟲除惡性瘧外，以大滋養(yǎng)體為主。
6、潛隱期和復(fù)發(fā)：間日瘧和卵形瘧還有潛隱期和復(fù)發(fā);惡性瘧和三日瘧只有復(fù)燃，沒有復(fù)發(fā)。初發(fā)與復(fù)發(fā)以及前后兩次復(fù)發(fā)間隔的時(shí)間，分別稱為第1和第2潛隱期。未經(jīng)足量高效血內(nèi)裂殖體殺滅藥治療后所見的類似情況，統(tǒng)稱復(fù)燃。
二、按照疾病嚴(yán)重程度分類：兇險(xiǎn)型瘧疾主要見于惡性瘧。其他三種瘧疾極少見到兇險(xiǎn)型。
1、間日瘧：間日瘧多有前驅(qū)期。臨床急性發(fā)作以體溫超過38℃為準(zhǔn)，發(fā)熱始于中午前后和晚上9點(diǎn)以前，偶見于深夜。開始一、二次癥狀較輕，熱度較低，隨后日益加重。間日瘧發(fā)作中常見單純皰疹，多見于口唇周圍，也可延及鼻和兩耳，偶見于肛門周圍和外陰部。間日瘧預(yù)后良好，早年有良性瘧之稱。
2、卵形癥：臨床癥狀與間日瘧相似。多數(shù)在下午5點(diǎn)以后或晚上發(fā)作。癥狀較輕，無(wú)明顯寒戰(zhàn)，發(fā)作次數(shù)一般在6次以內(nèi)，易自愈，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)少，常見無(wú)癥狀的帶蟲者。半數(shù)以上病例一開始就呈典型的間日熱型，熱度較低。
3、三日瘧：潛伏期18～35天，平均28天。通常無(wú)前驅(qū)期，發(fā)作前3～4天有疲倦、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、寒冷感及頭痛，往往不易覺察而被忽視。多在午后發(fā)病，亦可見于中午時(shí)分。發(fā)冷、發(fā)熱和出汗三個(gè)時(shí)期較明顯，因退熱太快，有虛脫的可能。由于三日瘧原蟲的發(fā)育同步性較強(qiáng)，每72h為一發(fā)作周期亦較規(guī)則。三日瘧無(wú)復(fù)發(fā)，足量氯喹和奎寧均能予以根治。
4、惡性瘧：潛伏期6～27天，平均11天，多突然發(fā)病，無(wú)寒戰(zhàn)，僅有畏寒感。高熱者多見，常伴有頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐、貧血等。出汗期不明顯。熱型復(fù)雜，有的像間日瘧，隔天發(fā)作1次，與48h為一惡性瘧紅內(nèi)期裂體增殖周期相符;有的每天發(fā)熱，熱型呈間歇型、弛張型或不規(guī)則型;有的持續(xù)高熱，發(fā)熱期往往長(zhǎng)達(dá)20～36h;前后兩次發(fā)作的間歇期極短，致使體溫曲線呈“M”型。惡性瘧用高效裂殖體殺滅藥足量治療后，即可根治。若能及時(shí)治療，多數(shù)病例預(yù)后良好。
(1)腦型：多見于無(wú)免疫力而又未及時(shí)治療者。臨床上分為嗜睡、昏睡和昏迷三級(jí)。
(2)超高熱型：以起病較急、體溫迅速上升至41℃以上并持續(xù)不退為特點(diǎn)。
(3)厥冷型：病人軟弱無(wú)力，皮膚濕冷、蒼白或輕度發(fā)紺，可有陣發(fā)性上腹劇痛，常伴有頑固性嘔吐或水樣便，很快虛脫以至昏迷，多因循環(huán)衰竭而死亡。
(4)胃腸型：有明顯腹痛、腹瀉和里急后重感。本型是兇險(xiǎn)型中預(yù)后較好、病死率較低一型。
三、診斷
人體四種瘧疾在臨床表現(xiàn)、病程經(jīng)過、對(duì)藥物反應(yīng)等方面有許多共同性，又各有一定的特殊性。因此，在診斷上應(yīng)明確患者的瘧疾種類。
1、臨床診斷要點(diǎn) ①多數(shù)病例在發(fā)熱前有時(shí)間長(zhǎng)短不一的寒戰(zhàn)或畏寒;②體溫在短時(shí)間內(nèi)迅速上升，持續(xù)數(shù)小時(shí)，然后很快下降，繼而有不同程度的出汗。每隔2～4h測(cè)量體溫1次，分析體溫曲線，則可發(fā)現(xiàn)夜間的體溫往往降至正常或在常溫以下;③發(fā)作有定時(shí)性，發(fā)熱期與無(wú)熱期交疊出現(xiàn)，且有一定的規(guī)律性;④病人在發(fā)作間歇期除疲勞、無(wú)力和略感不適外，一般感覺良好;⑤發(fā)病多見于中午前后和下午，夜間開始發(fā)作者較少;⑥臨床癥狀一次比一次嚴(yán)重，經(jīng)多次發(fā)作后，又漸次減輕，有“自愈”的趨勢(shì);⑦有溶血性貧血的臨床表現(xiàn)，其程度與發(fā)作次數(shù)相符;⑧脾大，其程度與病程相關(guān)，部分病例同時(shí)見肝大。
嬰幼兒、惡性瘧以及新感染病例發(fā)作的起初一、二次，臨床癥狀常不典型。此外，一些有較高免疫力的病人，血中帶有大量原蟲，臨床癥狀卻不明顯或完全沒有，尤須參照體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查方能確定診斷。
2、實(shí)驗(yàn)室診斷見檢查標(biāo)簽頁(yè)
祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為：
一、本病的發(fā)生，主要是感受“瘧邪”，但其發(fā)病與正虛抗邪能力下降有關(guān)，誘發(fā)因素則與外感風(fēng)寒，暑濕，飲食勞倦有關(guān)，其中尤以暑濕誘發(fā)為最多。夏秋暑濕當(dāng)令之際，正是蚊毒瘧邪肆虐之時(shí)，若人體被瘧蚊叮吮，則瘧邪入侵致病。因飲食所傷，脾胃受損，痰濕內(nèi)生;或起居失宜，勞倦太過，元?dú)夂膫?，營(yíng)衛(wèi)空虛，瘧邪乘襲，即可發(fā)病。
二、病機(jī)瘧疾的病位總屬少陽(yáng)，故歷來(lái)有“瘧不離少陽(yáng)”之說。感邪之后，邪伏半表半里營(yíng)衛(wèi)之間，邪正交爭(zhēng)，則瘧病發(fā)作;瘧邪伏藏，則發(fā)作休止。發(fā)作時(shí)，邪入與營(yíng)陰相爭(zhēng)，衛(wèi)陽(yáng)一時(shí)不能外達(dá)，則毛孔收縮，肌膚粟起而惡寒;其后，邪出與衛(wèi)陽(yáng)相搏，熱盛于肌表，故又轉(zhuǎn)為高熱;迨正勝邪卻，則瘧邪伏藏，不與營(yíng)衛(wèi)相搏，汗出熱退，癥狀解除。至于休作時(shí)間的長(zhǎng)短，與瘧邪伏藏的深淺有一定關(guān)系，如每日發(fā)、間日發(fā)者，邪留尚淺;三日發(fā)者，則邪留較深。
由于感受時(shí)邪不一，或體質(zhì)有所差異，可表現(xiàn)不同的病理變化。一般以寒熱休作有時(shí)的正瘧，臨床最為多見。如素體陽(yáng)虛寒盛，或感受寒濕誘發(fā)，則表現(xiàn)為寒多熱少的寒瘧或但寒不熱之“牝瘧”。素體陽(yáng)熱偏盛，或感受暑熱誘發(fā)，多表現(xiàn)為熱多寒少之溫瘧。因感受山嵐瘴毒之氣而發(fā)者為瘴瘧，可以出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)，痙厥等危重癥狀，甚至發(fā)生內(nèi)閉外脫的嚴(yán)重后果。若疫毒熱邪深重，內(nèi)陷心肝，則為熱瘴;因濕濁蒙蔽心神者，則為冷瘴。
本病總因感受瘧邪所致，故病理性質(zhì)以邪實(shí)為主。但瘧邪久留，屢發(fā)不已，氣血耗傷，不時(shí)寒熱，可成為遇勞即發(fā)的勞瘧?；蚓茂懖挥?，氣血瘀滯，痰濁凝結(jié)，壅阻于左脅下而形成瘧母。且常兼有氣血虧虛之象，表現(xiàn)為邪實(shí)正虛。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：
瘧疾是由瘧原蟲經(jīng)按蚊叮咬傳播的寄生蟲病。
【流行病學(xué)】
1、傳染源 瘧疾患者和帶瘧原蟲者。
2、傳播途徑 瘧疾的傳播媒介為按蚊，經(jīng)蚊蟲叮咬皮膚為主要傳播途徑。極少數(shù)病例可因數(shù)帶瘧原蟲的血液后而發(fā)病。 傳播瘧疾最重要的是中華按蚊，為平原區(qū)間日瘧傳播的主要媒介。在山區(qū)傳播瘧疾以微小按蚊為主。在丘陵地區(qū)則以雷氏按蚊嗜人血亞種為重要媒介。在海南島山林地區(qū)發(fā)現(xiàn)其傳瘧媒介為大劣按蚊。
3、人群易感性 人群對(duì)瘧疾普遍易感。感染后雖有一定的免疫力，但不持久。各型瘧疾之間亦無(wú)交叉免疫性，經(jīng)反復(fù)多次感染后，再感染時(shí)癥狀可較輕，甚至無(wú)癥狀。而一般非流行區(qū)來(lái)的外來(lái)人員常較易感染，且癥狀較重
4、流行特征 瘧疾主要流行在熱帶和亞熱帶，其次為溫帶。這主要因?yàn)楸静×餍杏谏鷳B(tài)環(huán)境與媒介因素關(guān)系密切。流行區(qū)以間日瘧最廣，惡性瘧主要流行于熱帶，亦最嚴(yán)重。三日瘧及卵形瘧相對(duì)少見。我國(guó)除云南和兩省為間日瘧及惡性瘧混合流行外，主要以間日瘧流行為主。發(fā)病以夏秋季節(jié)較多，在熱帶擠壓社帶則不受季節(jié)限制。
(一)發(fā)病原因
瘧原蟲在分類學(xué)上屬于血孢子蟲目、瘧原蟲科、瘧原蟲屬(plasmodium)，寄生于人體的有四種瘧原蟲，分別引起間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧，我國(guó)雖然四種瘧原蟲都存在，但主要是間日瘧原蟲(plasmodium vivax)和惡性瘧原蟲(plasmodium falciparum)。三日瘧原蟲(plasmodium malaria)少見，卵形瘧原蟲(Plasmodium ovale)僅發(fā)現(xiàn)幾例。
(二)發(fā)病機(jī)制
瘧原蟲生活史的致病階段主要是紅細(xì)胞內(nèi)期。瘧疾的一切臨床癥狀和體征，包括典型瘧疾周期性發(fā)作、繼發(fā)貧血及脾大，嚴(yán)重者還可引起的兇險(xiǎn)型瘧疾、瘧性腎病、黑尿熱等，均由紅內(nèi)期裂體增殖的瘧原蟲及其引起的病理生理改變所致。紅細(xì)胞外期對(duì)肝細(xì)胞雖有損害，但無(wú)明顯臨床癥狀，然而它與瘧疾的潛伏期及復(fù)發(fā)有關(guān)。從瘧疾發(fā)病的整個(gè)過程來(lái)看，蚊唾液腺中的子孢子侵入人體后到臨床發(fā)作前，都要經(jīng)過一段潛伏期，繼之臨床發(fā)作;若未經(jīng)徹底治療，則經(jīng)過或長(zhǎng)或短的潛隱期(latent period)又出現(xiàn)再燃或復(fù)發(fā)。
1、潛伏期 由瘧原蟲侵入人體到出現(xiàn)瘧疾發(fā)作時(shí)止為潛伏期。如瘧疾系蚊蟲傳播引起，則潛伏期包括紅外期發(fā)育的時(shí)間和紅內(nèi)期瘧原蟲裂體增殖達(dá)到一定數(shù)量的時(shí)間;若因輸血等方式直接把紅內(nèi)期瘧原蟲注入人體引起，其潛伏期僅為紅內(nèi)期瘧原蟲增殖到一定數(shù)量的時(shí)間。
2、瘧疾發(fā)作、再燃與復(fù)發(fā) 瘧疾的一次典型發(fā)作為發(fā)冷、發(fā)熱、出汗三個(gè)連續(xù)階段，全過程大約為8～10h。在發(fā)作之后患者體溫恢復(fù)正常轉(zhuǎn)為間歇期。瘧疾發(fā)作與紅內(nèi)期瘧原蟲裂體增殖周期有關(guān)，同時(shí)與紅內(nèi)期瘧原蟲的數(shù)量也有一定的關(guān)系。發(fā)作的動(dòng)因是由于紅細(xì)胞被裂殖體脹破后，裂殖子、原蟲代謝產(chǎn)物、殘余和變性的血紅蛋白以及紅細(xì)胞碎片等，一起進(jìn)入血流，這些物質(zhì)一部分被巨噬細(xì)胞吞噬，刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原，后者與瘧原蟲代謝產(chǎn)物共同作用于下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，通過神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)機(jī)制而引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱，待血內(nèi)刺激物被清除后，體溫開始恢復(fù)正常。典型的發(fā)作間隔與瘧原蟲紅內(nèi)期裂殖周期相吻合。隨著瘧疾發(fā)作次數(shù)增多，人體對(duì)原蟲產(chǎn)生了免疫力，或經(jīng)不徹底的治療，大部分紅內(nèi)期瘧原蟲被消滅，不再出現(xiàn)臨床癥狀。但經(jīng)過幾周或幾個(gè)月，在無(wú)再感染的情況下，殘存的瘧原蟲可能由于某種原因(如抗原變異等)逃避免疫作用及機(jī)體一般抵抗力和特異性免疫力下降，重新大量繁殖引起再次發(fā)作，稱再燃(recrudescence)。瘧疾初發(fā)后紅內(nèi)期瘧原蟲已被人體免疫力或殺裂殖體藥物徹底肅清，但由于紅外期的瘧原蟲，即肝細(xì)胞內(nèi)遲發(fā)型子孢子的存在，待其休眠結(jié)束，開始裂體增殖產(chǎn)生的裂殖子重新侵入紅細(xì)胞后大量繁殖，再次引起原蟲血癥致瘧疾發(fā)作，稱之為復(fù)發(fā)(relapse)。復(fù)發(fā)時(shí)由于機(jī)體已有一定的免疫力，癥狀一般較初發(fā)時(shí)輕，發(fā)作次數(shù)也較少。
3、貧血和肝脾大
(1)貧血：瘧疾反復(fù)發(fā)作后，紅細(xì)胞數(shù)量迅速下降，血紅蛋白降低，引起不同程度貧血。惡性瘧的貧血更為嚴(yán)重，因?yàn)閻盒辕懺x侵犯各種紅細(xì)胞，繁殖數(shù)量大，破壞紅細(xì)胞較嚴(yán)重。瘧疾發(fā)作次數(shù)越多，病程越長(zhǎng)，貧血越重。
(2)肝脾大：瘧疾患者可出現(xiàn)肝大，在小兒患惡性瘧時(shí)尤為顯著。脾大是瘧疾患者早期出現(xiàn)并有顯著特點(diǎn)的體征。初發(fā)患者在發(fā)作3～4天后開始出現(xiàn)脾腫，原因是充血及巨噬細(xì)胞大量增生。
(3)瘧疾腎病綜合征：瘧疾在發(fā)作過程中可以并發(fā)腎小球腎炎急性腎衰竭或腎病綜合征。一般認(rèn)為屬免疫病理現(xiàn)象，為第Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)。瘧疾急性期引起的腎病是一時(shí)性的可逆性病變，經(jīng)抗瘧治療可痊愈。長(zhǎng)期未愈的部分患者，可出現(xiàn)腎病綜合征。瘧疾腎病以惡性瘧和三日瘧患者較常見。
(4)兇險(xiǎn)型瘧疾：是指血液中查見惡性瘧原蟲又排除了其他疾病的可能性而具備下列表現(xiàn)之一：超高原蟲血癥(外周血液中惡性瘧原蟲無(wú)性體的感染率>5%);持續(xù)6h以上昏迷或其他意識(shí)方面的障礙;重癥貧血(血紅蛋白<71g/L);黃疸;水、電解質(zhì)或酸堿平衡失調(diào);腎衰竭(24h尿量少于400ml);高熱或有其他夾雜癥者。兇險(xiǎn)型瘧疾一般發(fā)生在惡性瘧暴發(fā)流行時(shí)期，或在無(wú)免疫力的人群中。此型患者開始發(fā)病多與一般病例無(wú)異，但發(fā)作一、二次后突然病情轉(zhuǎn)重，癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，變化無(wú)常，病情發(fā)展快而險(xiǎn)惡，病死率高。兇險(xiǎn)型瘧疾臨床表現(xiàn)80%以上見于惡性瘧患者。按臨床癥狀劃分為腦型、超高熱型、厥冷型、胃腸型等，其中以腦型瘧居多。
1，預(yù)防
(一)預(yù)防用藥
根據(jù)WHO最新的建議[29]，瘧疾的預(yù)防用藥在過去20來(lái)已逐漸減少其重要性，目前建議使用的僅限於短期前往高危險(xiǎn)疫區(qū)的觀光客，以及在高流行區(qū)工作的軍人，警察或勞工等、對(duì)於預(yù)防用藥有以下幾點(diǎn)要注意：
1、沒有任何一種預(yù)防用藥有百分之百的保護(hù)作用。
2、預(yù)防用藥必須因不同的地區(qū)的抗藥性而使用不同的藥物。
3、每周服用一次的藥如chloroquine或mefloquine必須在出發(fā)前一周開始服用，mefloquine更建議兩周前開始服用，除了可以達(dá)到更高的血中藥物濃度之外，更可以提早發(fā)現(xiàn)可能的副作用。
4、抗瘧疾藥物最好跟食物一起服用，而且要喝大量的水。
5、服藥必須規(guī)律，尤其是每周一次的藥，最好在每周的同一天服用，使用時(shí)間也很重要，除了Malarone以外，其他的藥都必須在離開疫區(qū)之后繼續(xù)服用4周以確保預(yù)防的效果。
6、每種抗瘧預(yù)防用藥皆有其不同族群使用的禁忌，使用前必須詳加考慮。
7、曾經(jīng)前往疫區(qū)的民眾必須了解，不管有無(wú)使用預(yù)防用藥，返國(guó)后3個(gè)月內(nèi)若有不明原因的發(fā)燒，應(yīng)盡早就醫(yī)，并主動(dòng)告知醫(yī)師相關(guān)的旅游史。
(二)特殊族群預(yù)防用藥的注意事項(xiàng)：
1、懷孕婦女：懷孕時(shí)感染瘧疾會(huì)增加母親死亡及流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，更可能導(dǎo)致死產(chǎn)或是嬰兒體重不足，所以應(yīng)該建議懷孕婦女盡量不要到有瘧疾風(fēng)險(xiǎn)的地區(qū)旅游。如果真的必要，建議要做好完善的預(yù)防措施，包括避免蚊子叮咬(使用防蚊液及蚊帳)，以及正確使用預(yù)防藥物、藥物選擇除了要考慮依不同地區(qū)可能的抗藥性之外，還要特別注意藥物的安全性，像是mefloquine就不建議在第一產(chǎn)期使用(2nd，3rdtrimester可以使用)，而doxycycline則是整個(gè)懷孕期間都不能用，另外Malarone則是還沒有足夠的使用經(jīng)驗(yàn)。
2、小孩：小孩得到瘧疾很可能會(huì)有嚴(yán)重并發(fā)癥甚至急速惡化死亡，尤其是惡性瘧流行區(qū)，最好不要帶嬰兒或年紀(jì)小的孩童前往，如無(wú)法避免，一定要做好萬(wàn)全的準(zhǔn)備來(lái)避免蚊子叮咬、藥物方面，必須依體重來(lái)調(diào)整劑量，mefloquine只可以用在體重大於5公斤的小孩，doxycycline不能用在8歲以下的小孩，Malarone則是不用在小於11公斤的小孩、表六為WHO預(yù)防用藥的建議。
依據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室診斷是瘧疾病例確診的基礎(chǔ)。
(一)診斷原則
根據(jù)流行病學(xué)史(曾于瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)住宿，夜間停留或近2周內(nèi)有輸血史)，發(fā)病時(shí)有周期性發(fā)冷，發(fā)熱，出汗等臨床癥狀，脾大等體征，以及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，予以診斷。
(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)衛(wèi)生部和全國(guó)瘧疾專家咨詢委員會(huì)所制定的瘧疾診斷標(biāo)準(zhǔn)，凡符合以下任何一點(diǎn)即為瘧疾：血液中查見有瘧原蟲;臨床癥狀典型;抗瘧藥物治療有效。
(三)臨床診斷要點(diǎn)：
1、病人每日發(fā)熱。
2、多數(shù)病例在發(fā)熱前有時(shí)間長(zhǎng)短不一的寒戰(zhàn)或畏寒。
3、體溫短時(shí)迅速上升，持續(xù)數(shù)小時(shí)后很快下降，然后有不同程 度的出汗。
4、發(fā)作有定時(shí)性，發(fā)熱與無(wú)熱期交迭，出現(xiàn)且有規(guī)律。
5、間歇期除疲勞無(wú)力和略感不適外，一般感覺良好。
6、發(fā)熱多見于中午前后和下午，夜間發(fā)作者較少。
7、有溶血性貧血癥狀，其程度與發(fā)作次數(shù)呈正相關(guān)。
8、脾腫大，其程度與病程相關(guān)，部分病例同時(shí)見肝腫大。
9、臨床癥狀一次比一次嚴(yán)重，經(jīng)多次發(fā)作后，又漸次減輕，有“自愈”的趨勢(shì)(未見有此類病例)。
(四)實(shí)驗(yàn)室診斷
1、Dipstick方法：目前，世界衛(wèi)生組織推薦應(yīng)用Dipstick方法，其原理是利用惡性瘧原蟲能夠合成、分泌一種穩(wěn)定的水溶性抗原-富組蛋白Ⅱ(histidine rich proteinⅡ，HRPⅡ)，以其制備的單克隆抗體滴于免疫層析條上，經(jīng)過吸附、洗滌與顯色，檢測(cè)血中富組蛋白Ⅱ的存在。據(jù)國(guó)外比較Dip-stick及其他幾種方法的報(bào)道，Dipstick方法診斷瘧疾的敏感性(84。2%～93。9%)和特異性(81。1%～99。5%)均較高;且具有操作簡(jiǎn)便、快速穩(wěn)定、易學(xué)的特點(diǎn)，適用于鏡檢或?qū)嶒?yàn)室技術(shù)質(zhì)量難以保證、及待確定瘧疾的流行范圍、瘧疾呈低度傳播、需避免藥物濫用以減少抗性發(fā)展的地區(qū)。必須指出的是，應(yīng)用Dipstick方法也有一定的局限性，用此法難以檢出尚處于潛伏期或血中僅含有成熟配子體的惡性瘧原蟲。
2、PCR檢測(cè)：目前公認(rèn)，在各種瘧疾檢測(cè)方法中，PCR方法的敏感性和特異性是最高的。為進(jìn)一步提高PCR技術(shù)的敏感性和特異性，以及便于在實(shí)際工作中推廣，在此基礎(chǔ)上，又進(jìn)行了巢式PCR(nested PCR)、PCR-ELISA等方法的研究。除能夠直接檢測(cè)抗凝血樣中的瘧原蟲外，PCR檢測(cè)濾紙干血滴上的瘧原蟲技術(shù)也已成熟，從而便于以PCR技術(shù)監(jiān)測(cè)邊遠(yuǎn)地區(qū)的瘧疾。由于它對(duì)實(shí)驗(yàn)技術(shù)和條件的要求較高，從而限制了其在現(xiàn)場(chǎng)的應(yīng)用。就目前多數(shù)瘧區(qū)的條件，現(xiàn)場(chǎng)采血后，尚要回到具有較好條件的實(shí)驗(yàn)室做進(jìn)一步的分析處理。
3、免疫學(xué)檢測(cè)：①檢測(cè)瘧原蟲抗原;可查出原蟲血癥者，故對(duì)臨床診斷為現(xiàn)癥病人以及從人群中查傳染源、考核療效均可使用。主要方法有瓊脂糖擴(kuò)散試驗(yàn)、對(duì)流免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、直接熒光或酶免疫染色法等;②檢測(cè)瘧原蟲抗體：可用于流行病學(xué)調(diào)查，追溯傳染源;借助測(cè)定流行區(qū)人群抗體水平的高低，來(lái)推斷瘧疾的流行趨勢(shì);過篩供血者以預(yù)防瘧疾輸血感染，以及考核抗瘧措施的效果等。此外對(duì)多次發(fā)作又未查明原因者，檢測(cè)瘧疾抗體有助于診斷。檢測(cè)抗體的方法較常用的有間接熒光抗體試驗(yàn)、間接血凝試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等。
4、核酸探針檢測(cè)：目前國(guó)內(nèi)外已有幾種不同的核酸探針用于瘧原蟲的檢測(cè)。由于其獨(dú)特的高特異性，敏感性可高于鏡檢，認(rèn)為核酸探針技術(shù)非常有希望替代常規(guī)的顯微鏡檢查，且可在短時(shí)間內(nèi)批理處理大量樣本，已被認(rèn)為可以定量及估算瘧原蟲血癥水平，是瘧疾流行病學(xué)調(diào)查及評(píng)價(jià)抗瘧措施效果很有潛力的診斷工具。目前大量生產(chǎn)核酸探針和大規(guī)?，F(xiàn)場(chǎng)使用尚存在一些技術(shù)問題須解決。
5、血中病原體檢查：人體四種瘧原蟲只有惡性瘧一種在周圍血內(nèi)僅見環(huán)狀體和配子體，且在發(fā)作期檢出機(jī)會(huì)較多，發(fā)作間歇期多數(shù)原蟲進(jìn)入內(nèi)臟毛細(xì)血管，如當(dāng)時(shí)配子體尚未出現(xiàn)，則血檢可能暫呈陰性，因此惡性瘧在發(fā)作期間查血最為適宜;其余三種瘧疾的血檢不受時(shí)間限制，無(wú)論在發(fā)作期及間歇期均可見到原蟲。臨床上酷似瘧疾，血檢原蟲陰性者，應(yīng)堅(jiān)持一天查血2次，連續(xù)幾天。細(xì)致地按規(guī)定檢查厚血膜，其功率高于薄血膜很多倍，凡是瘧疾，最終定能在周圍血中查到瘧原蟲。從患者耳垂或指尖刺取血液涂片、染色、鏡檢，迄今仍是最可靠的確診瘧疾方法，如發(fā)現(xiàn)紅內(nèi)期瘧原蟲即可確診。
鑒于鏡檢法的準(zhǔn)確性受到血中原蟲密度、制片和染色技術(shù)、服藥后原蟲變形或密度下降以及鏡檢經(jīng)驗(yàn)等因素的影響，近年來(lái)對(duì)傳統(tǒng)的血檢法有了一些改進(jìn)。其一為Becton Dickinson公司QBC法(quantitative buffy coat)。用含有抗凝劑和吖啶橙的毛細(xì)管，取病人60μl血，加一個(gè)浮器，離心后，瘧原蟲濃集在紅細(xì)胞上層和白細(xì)胞下層，由于管中央有浮器存在，把上述兩層細(xì)胞和瘧原蟲推向管壁，可以直接在熒光顯微鏡下檢查發(fā)熒光的瘧原蟲。此法有濃縮作用，可提高敏感度，不需要染色，節(jié)省了時(shí)間。其二是0。5%～1。0%皂素溶液代替普通水溶血，然后以吉氏液染色后鏡檢。優(yōu)點(diǎn)是以皂素處理過的厚血膜底板清晰，無(wú)紅細(xì)胞殘骸和血小板干擾，有助于瘧原蟲檢出。
臨床表現(xiàn)典型的瘧疾，診斷不難，對(duì)于占1/3以上的所謂非典型病例，須與以發(fā)熱、脾大和肝大為特點(diǎn)的其他疾病相鑒別，以免貽誤治療，擴(kuò)散瘧疾，或忽視了與瘧疾并存的其他疾病。
1、急性血吸蟲病：有血吸蟲病流行區(qū)的疫水接觸史和尾蚴皮炎史，常見腹瀉和黏血便等消化系統(tǒng)癥狀和干咳等，與瘧疾不同的是肝大者占的90%以上，以左葉較顯著，白細(xì)胞數(shù)增加，嗜酸粒細(xì)胞增多，尾蚴膜反應(yīng)、環(huán)卵沉淀試驗(yàn)或大便孵化陽(yáng)性。
血吸蟲病：1、發(fā)熱：為本期主要的癥狀，發(fā)熱的高低，期限和熱型視感染輕重而異。2、胃腸道癥狀：常呈痢疾樣大便，可帶血和粘液。3、肝脾腫大。4、肺部癥狀 ：咳嗽相當(dāng)多見，可有胸痛，血痰等癥狀。
檢查：大便沉淀孵化試驗(yàn) 沉孵法是目前最主要的診斷方法。腸鏡檢查及腸粘膜活組織檢查:疑似血吸蟲的而反復(fù)大便檢查蟲卵陰性者適用腸鏡檢查。血象:急性期白細(xì)胞總數(shù)及嗜酸性粒細(xì)胞顯著增多。
2、絲蟲?。憾鄶?shù)有既往發(fā)作史，白細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞增多，無(wú)貧血和脾大，血微比蚴多為陽(yáng)性。
絲蟲病：急性期的臨床癥狀表現(xiàn)為淋巴管炎、淋巴結(jié)炎及丹毒樣皮炎等。淋巴管炎的特征為逆行性，發(fā)作時(shí)可見皮下一條紅線離心性地發(fā)展，俗稱“流火”或“紅線”。上下肢均可發(fā)生，但以下肢為多見。當(dāng)炎癥波及皮膚淺表微細(xì)淋巴管時(shí)，局部皮膚出現(xiàn)彌漫性紅腫，表面光亮，有壓痛及灼熱感，即為丹毒樣皮炎，病變部位多見于小腿中下部。在班氏絲蟲，如果成蟲寄生于陰囊內(nèi)淋巴管中，可引起精索炎、附睪炎或睪丸炎。在出現(xiàn)局部癥狀的同時(shí)，患者常伴有畏寒發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)酸痛等，即絲蟲熱。有些患者可僅有寒熱而無(wú)局部癥狀，可能為深部淋巴管炎和淋巴結(jié)炎的表現(xiàn)。慢性期阻塞性病變由于阻塞部位不同，患者產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)也因之而異：包括象皮腫、睪丸鞘膜積液、乳糜尿等。
3、黑熱?。河泻跓岵×餍袇^(qū)居住史。發(fā)熱一般不規(guī)則，后期可發(fā)展為全血細(xì)胞減少，有鼻出血或齒齦出血等癥，肝脾大，骨髓穿刺可查到利杜體。
黑熱?。汉谀驘徇@是惡性瘧病人突然發(fā)生的急性溶血，伴血紅蛋白尿和高熱的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，多見于反復(fù)發(fā)作而不規(guī)則服用奎寧的惡性瘧病例。黑色尿比較少見，常常發(fā)生于急性血管內(nèi)溶血的病人，如惡性瘧疾病人，醫(yī)學(xué)上稱黑尿熱，是惡性瘧疾最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。這種病人的血漿中有大量的游離氧、血紅蛋白與定氧血紅蛋白，隨尿排出而造成尿呈暗紅或黑色。另有少數(shù)病人服用左旋多巴、甲酚、苯肼等后，也會(huì)引起排黑尿，停藥后即會(huì)消失。國(guó)外有資料報(bào)告，患陣發(fā)性肌紅蛋白尿的病人，在運(yùn)動(dòng)后也會(huì)排出棕黑色尿，同時(shí)伴有肌肉無(wú)力，可逐漸發(fā)展為癱疾。此外，黑尿還可見于酚中毒、黑色毒瘤、尿黑酸病。
4、阿米巴肝膿腫：肝臟明顯腫大和疼痛，無(wú)脾大，熱型不規(guī)則，白細(xì)胞顯著增多，以中性粒細(xì)胞為主，超聲波及X線檢查可發(fā)現(xiàn)膿腫。
阿米巴肝膿腫：臨床表現(xiàn)取決于膿腫的大小、部位、病程長(zhǎng)短及有無(wú)并發(fā)癥等，但大多數(shù)病人起病較緩慢，病程較長(zhǎng)，此期間主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、肝臟腫大等。凡成年男子患有持續(xù)或間歇的發(fā)熱，食欲不佳，體質(zhì)虛弱，并有肝臟腫大，且具觸痛者，應(yīng)即疑有肝膿腫之可能，如上述現(xiàn)象發(fā)生在阿米巴痢疾之急性時(shí)期，或患者過去有痢疾史者，阿米巴性肝膿腫之診斷即可初步成立。當(dāng)然，過去未能回憶有痢疾史者并不能否定診斷。阿米巴肝膿腫臨床表現(xiàn)復(fù)雜，誤診率較高，為了明確診斷，需結(jié)合癥狀、體征以及各項(xiàng)檢查指標(biāo)綜合分析。
5、傷寒：發(fā)熱呈稽留熱，有玫瑰疹、腹脹等胃腸道癥狀和其他全身中毒癥狀等。血、骨髓、大便等細(xì)菌培養(yǎng)和傷寒血清凝集反應(yīng)陽(yáng)性。
傷寒：傷寒(typhoid fever)是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病，以持續(xù)的菌血癥與毒血癥，單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)，以回腸下段淋巴組織為主的增生、腫脹、壞死與潰瘍形成為基本病理特征。典型的臨床表現(xiàn)包括持續(xù)高熱，全身中毒性癥狀與消化道癥狀、相對(duì)緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大、白細(xì)胞減少。本病又稱為腸熱病(enteric fever)。但本病的臨床表現(xiàn)主要系病原經(jīng)血播散至全身全器官，而并非腸道局部病變所引起。腸出血、腸穿孔是可能發(fā)生的最主要的嚴(yán)重并發(fā)癥。
6、敗血癥：體溫不規(guī)則，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著增多，一般可發(fā)現(xiàn)感染原因，血或骨髓細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。
敗血癥：敗血癥是由致病菌侵入血液循環(huán)并在其中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而引起的全身性感染，易在人體抵抗力降低的情況下發(fā)生。臨床上主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、毒血癥癥狀、皮疹、關(guān)節(jié)痛、肝脾大、感染性休克、遷徙性病灶等。絕大多數(shù)呈急性病程，病情重，預(yù)后差。如今更進(jìn)一步認(rèn)為敗血癥是致病菌及其毒素和代謝產(chǎn)物進(jìn)入血流后激活并釋放炎癥介子而引起的一系列連鎖反應(yīng)過程。這一過程，在臨床上可導(dǎo)致全身多臟器的功能紊亂和衰竭。即不僅看到了致病菌在機(jī)體內(nèi)的存在狀態(tài)，也重視了機(jī)體的免疫應(yīng)答反應(yīng)及結(jié)果。
7、布氏桿菌?。喊l(fā)熱呈周期性，一般癥狀不重。以后可見一系列神經(jīng)癥狀，可進(jìn)行皮內(nèi)和血清學(xué)試驗(yàn)。
布氏桿菌?。翰际蠗U菌病又稱波狀熱，是由布氏桿菌引起的人畜共患的傳染病。其臨床特點(diǎn)為長(zhǎng)期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛、睪丸炎、肝脾腫大等。病菌為革蘭陰性短小桿菌，按生化和血清學(xué)反應(yīng)分為馬爾他布魯菌(羊型)、流產(chǎn)布魯菌(牛型)、豬布魯菌(豬型)，另外還有森林鼠型、綿羊附睪型和犬型。感染人者主要為羊、牛和豬型。其致病力以羊型最強(qiáng)，次為豬型，牛型最弱。傳染源是患病的羊、牛、豬，病原菌存在于病畜的組織、尿、乳、產(chǎn)道分泌物、羊水，胎盤及羊蓋體內(nèi)。接觸受染，也可通過消化、呼吸道傳染。人群普遍易感，并可重復(fù)感染或慢性化。
8、鉤端螺旋體?。后w溫多呈持續(xù)熱或弛張熱，有上眼結(jié)膜充血、腓腸肌痛、淋巴結(jié)腫痛、皮膚黏膜出血、肝功能損害和肺部癥狀等?？蛇M(jìn)行血清免疫學(xué)試驗(yàn)和檢查鉤端螺旋體確診，青霉素有效。
鉤端螺旋體?。恒^端螺旋體病(leptospirosis，簡(jiǎn)稱鉤體病)是由各種不同型別的致病性鉤端螺旋體(Leptospira，簡(jiǎn)稱鉤體)所引起的一種急性全身性感染性疾病，屬自然疫源性疾病。鼠類和豬是兩大主要傳染源。臨床特點(diǎn)為起病急驟，早期有高熱、全身酸痛、軟弱無(wú)力、結(jié)膜充血、腓腸肌壓痛、表淺淋巴結(jié)腫大等鉤體毒血癥狀;中期可伴有肺出血、肺彌漫性出血、心肌炎、溶血性貧血、黃疸、全身出血傾向、腎炎、腦膜炎、呼吸功能衰竭、心力衰竭等靶器官損害表現(xiàn);晚期多數(shù)病例恢復(fù)，少數(shù)病例可出現(xiàn)后發(fā)熱、眼葡萄膜炎以及腦動(dòng)脈閉塞性炎癥等多與感染后的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)的后發(fā)癥。肺彌漫性出血、心肌炎、溶血性貧血等與肝、腎衰竭為常見致死原因。
9、急性腎盂腎炎：發(fā)熱不規(guī)則，有腰酸、尿頻、尿急及尿痛等。尿檢查見紅、白細(xì)胞及蛋白，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。
急性腎盂腎炎:典型的急性腎盂腎炎起病急驟，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性的寒戰(zhàn)，發(fā)熱、腰背痛(肋脊角處有明顯的叩擊痛)，通常還伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐、尿痛、尿頻和夜尿增多。本病可發(fā)生于各種年齡，但以育齡婦女最多見。
10、腦型瘧疾：本病發(fā)生易與流行性乙型腦炎、中毒性痢疾、中暑相混淆。通常要仔細(xì)反復(fù)查找瘧原蟲。毒痢還應(yīng)做糞常規(guī)、培養(yǎng)。一時(shí)弄不清可先用抗瘧藥治療以等待結(jié)果。
11、其它如粟粒性結(jié)核、膽道感染引起的長(zhǎng)熱程發(fā)熱也要注意鑒別。
