壞死性筋膜炎（化膿性筋膜炎,急性感染性壞疽,溶血性鏈球菌壞疽,醫(yī)院內(nèi)壞疽,皮下組織淺深靜脈的進(jìn)行性壞疽,全身中毒性休克）
- 掛號(hào)科室：
- 發(fā)病部位：全身,皮膚
- 傳染性：無傳染性
- 傳播途徑：
- 多發(fā)人群：所有人群
- 典型癥狀：皮膚彌漫性紅腫 足底燒灼感 淺筋膜炎 怕冷 劇烈疼痛
一、癥狀
壞死性筋膜炎可累及全身各個(gè)部位，發(fā)病以四肢為多見，尤其是下肢;其次是腹壁、會(huì)陰、背、臀部和頸部等。病人局部癥狀尚輕，全身即表現(xiàn)出嚴(yán)重的中毒癥狀，是本病的特征。
1.局部癥狀 起病急，早期局部體征常較隱匿而不引起病人注意，24h內(nèi)可波及整個(gè)肢體。
(1)片狀紅腫、疼痛：早期皮膚紅腫，呈紫紅色片狀，邊界不清，疼痛。此時(shí)皮下組織已經(jīng)壞死，因淋巴通路已被迅速破壞，故少有淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。感染24h內(nèi)可波及整個(gè)肢體。
個(gè)別病例可起病緩慢、早期處于潛伏狀態(tài)。受累皮膚發(fā)紅或發(fā)白、水腫，觸痛明顯，病灶邊界不清，呈彌漫性蜂窩織炎狀。
(2)疼痛緩解，患部麻木：由于炎性物質(zhì)的刺激和病菌的侵襲，早期感染局部有劇烈疼痛。當(dāng)病灶部位的感覺神經(jīng)被破壞后，則劇烈疼痛可被麻木或麻痹所替代，這是本病的特征之一。
(3)血性水皰：由于營養(yǎng)血管被破壞和血管栓塞，皮膚的顏色逐漸發(fā)紫、發(fā)黑，出現(xiàn)含血性液體的水皰或大皰。
(4)奇臭的血性滲液：皮下脂肪和筋膜水腫、滲液發(fā)粘、混濁、發(fā)黑，最終液化壞死。滲出液為血性漿液性液體，有奇臭。壞死廣泛擴(kuò)散，呈潛行狀，有時(shí)產(chǎn)生皮下氣體，檢查可發(fā)現(xiàn)捻發(fā)音。
2.全身中毒癥狀 疾病早期，局部感染癥狀尚輕，病人即有畏寒、高熱、厭食、脫水、意識(shí)障礙、低血壓、貧血、黃疸等嚴(yán)重的全身性中毒癥狀。若未及時(shí)救治，可出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血和中毒性休克等。
局部體征與全身癥狀的輕重不相稱是本病的主要特征。
二、診斷
Fisher提出六條診斷標(biāo)準(zhǔn)，有一定的參考價(jià)值：
1.皮下淺筋膜的廣泛性壞死伴廣泛潛行的坑道，向周圍組織內(nèi)擴(kuò)散。
2.中度至重度的全身中毒癥狀伴神志改變。
3.未累及肌肉。
4.傷口、血培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)梭狀芽胞桿菌。
5.無重要血管阻塞情況。
6.清創(chuàng)組織病檢 發(fā)現(xiàn)有廣泛白細(xì)胞浸潤，筋膜和鄰近組織灶性壞死和微血管栓塞。
細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)診斷具有重要意義，培養(yǎng)取材最好采自進(jìn)展性病變的邊緣和水皰液，做涂片檢查，并分別行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)。測(cè)定血中有無鏈球菌誘導(dǎo)產(chǎn)生的抗體(鏈球菌釋放的透明質(zhì)酸酶和脫氧核糖核酸酶B，能產(chǎn)生滴度很高的抗體)，有助于診斷。
一、發(fā)病原因
壞死性筋膜炎常為多種細(xì)菌的混合感染，包括革蘭陽性的溶血性鏈球菌、金黃葡萄球菌、革蘭陰性菌和厭氧菌。隨著厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)的發(fā)展，證實(shí)厭氧菌是一種重要的致病菌，壞死性筋膜炎常是需氧菌和厭氧菌協(xié)同作用的結(jié)果。
壞死性筋膜炎常伴有全身和局部組織的免疫功能損害，如繼發(fā)于擦傷、挫傷、昆蟲叮咬等皮膚輕度損傷后，空腔臟器手術(shù)后，肛周膿腫引流、拔牙、腹腔鏡操作后，甚至是注射后(多在注射毒品后)均可發(fā)生。長期使用皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑者好發(fā)本病。部分壞死性筋膜炎病人合并有糖尿病、動(dòng)脈硬化性心血管疾病、肥胖、營養(yǎng)不良、腎病、休克、轉(zhuǎn)移性腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤等疾病。
二、發(fā)病機(jī)制
多種細(xì)菌侵入皮下組織和筋膜，需氧菌先消耗了感染組織中的氧氣，使組織的氧化還原電位差(Eh)降低;同時(shí)細(xì)菌產(chǎn)生的酶分解了組織中的H2O2，從而創(chuàng)造了少氧環(huán)境，有利于厭氧菌的滋生和繁殖。
細(xì)菌感染沿著筋膜組織迅速廣泛地潛行蔓延，引起感染組織廣泛性地炎癥充血、水腫，繼而皮膚和皮下的小血管網(wǎng)發(fā)生炎性栓塞，組織營養(yǎng)障礙，導(dǎo)致皮膚缺血性坑道樣壞死，甚至發(fā)生環(huán)行壞死。鏡檢可見血管壁有明顯的炎性表現(xiàn)，真皮層深部和筋膜中有中性粒細(xì)胞浸潤，受累筋膜內(nèi)血管有纖維性栓塞，動(dòng)、靜脈壁出現(xiàn)纖維素性壞死，革蘭染色可在破壞的筋膜和真皮中發(fā)現(xiàn)病原菌，肌肉無損害的表現(xiàn)。
壞死性筋膜炎是一種較少見的嚴(yán)重軟組織感染，它與鏈球菌壞死不同，常是多種細(xì)菌的混合感染。Rea和Wyrick證實(shí)，致病菌包括革蘭氏陽性的溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性菌和厭氧菌。以往由于厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)落后，常不能發(fā)現(xiàn)厭氧菌，但近年來證實(shí)類桿菌和消化鏈球菌和球菌等厭氧菌常是本病的致病菌之一，但很少是單純厭氧菌感染。Guiliano報(bào)道16例壞死性筋膜炎，共培養(yǎng)出75種細(xì)菌，15例至少培養(yǎng)出一種兼性鏈球菌，10例類桿菌，8例消化鏈球菌。在Stone Martin(1972)的病例中，革蘭氏陰性需氧桿菌占62%，腸球菌19%，有厭氧性鏈球菌51%，合并類桿菌24%，但未見β溶血性鏈球菌。兩組的病例對(duì)象雖有差異，但結(jié)果均證明，壞死性筋膜炎常是需氧菌和厭氧菌的協(xié)同作用，兼性菌先消耗了感染組織中的氧氣，降低了組織的氧化還原電位差(Eh)，細(xì)菌產(chǎn)生的酶使H2O2分解，從而有利于厭氧菌的滋長和繁殖。
1.血常規(guī)
(1)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白測(cè)定：因細(xì)菌溶血毒素和其他毒素對(duì)骨髓造血功能的抑制，60%～90%病人的紅細(xì)胞和血紅蛋白有輕度至中度的降低。
(2)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：呈類白血病反應(yīng)，白細(xì)胞升高，計(jì)數(shù)大多在(20～30)×109/L之間，有核左移，并出現(xiàn)中毒顆粒。
2.血清電解質(zhì) 可出現(xiàn)低血鈣。
3.尿液檢查
(1)尿量、尿比重：在液體供給充足時(shí)出現(xiàn)少尿或無尿，尿比重衡定等，有助于腎臟功能早期損害的判斷。
(2)尿蛋白定性：尿蛋白陽性提示腎小球和腎小管存在損害。
4.血液細(xì)菌學(xué)檢查
(1)涂片鏡檢：取病變邊緣的分泌物和水皰液，做涂片檢查。
(2)細(xì)菌培養(yǎng)：取分泌物和水皰液分別行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，未發(fā)現(xiàn)梭狀芽胞桿菌有助于本病的判斷。
5.血清抗體 血中有鏈球菌誘導(dǎo)產(chǎn)生的抗體(鏈球菌釋放的透明質(zhì)酸酶和脫氧核糖核酸酶B能誘導(dǎo)產(chǎn)生滴度很高的抗體)，有助于診斷。
6.血清電解質(zhì) 可有低血鈣。
7.血清膽紅素 血膽紅素升高提示有紅細(xì)胞溶血情況。
1.影像學(xué)檢查
(1)X線攝片：皮下組織內(nèi)有氣體。
(2)CT：顯示組織中的小氣泡影。
2.活組織檢查 取筋膜組織進(jìn)行冷凍切片，對(duì)診斷也有幫助。
1.丹毒 局部為片狀紅斑，無水腫，邊界清楚，且常有淋巴結(jié)、淋巴管炎。有發(fā)熱，但全身癥狀相對(duì)較輕，不具有壞死性筋膜炎的特征性表現(xiàn)。
一、腹壁壞死性筋膜炎食療方(下面資料僅供參考，詳細(xì)需要咨詢醫(yī)生)
1.山藥大棗粥：山藥150克，大棗9枚，大米100克。將山藥洗凈，去皮，切成小塊;大棗、大米去雜，洗凈，備用。鍋內(nèi)加水適量，放入大棗、大米煮粥，五成熟時(shí)加入山藥塊，再煮至粥熟即成。每日1-2次，可長期食用。山藥有健脾益肺、滋腎固精等功效。大棗有補(bǔ)中益氣、養(yǎng)胃健脾、養(yǎng)血安神等功效。主治脾胃虛弱所致的消化不良，術(shù)后腹脹、腹痛。
2.芋頭肉絲粥：鮮芋頭100克，瘦豬肉60克，玉米面100克。將芋頭去皮、洗凈，切成小塊;瘦豬肉切絲，備用。鍋內(nèi)加水適量，水開后撒入米面(邊撒邊攪動(dòng)，以防粘連)，再加入肉絲共煮粥。五成熟時(shí)加入芋頭塊，再煮至粥熟即成。每日2次，可長期食用。竿頭性平，味甘、辛，有調(diào)中益氣、化痰和胃、軟堅(jiān)散結(jié)等功效。豬肉有滋補(bǔ)腎陰、滋養(yǎng)肝血、潤澤皮膚等功效。玉米營養(yǎng)豐富，有調(diào)中健腦的功效。主治術(shù)后腹脹及消化不良諸癥。
二、腹壁壞死性筋膜炎適宜食物
1、多吃富含維生素A、B族及維生素C的食物，如橘子、蘋果、西紅柿等水果蔬菜。
2、加強(qiáng)營養(yǎng)，多食蛋白質(zhì)和維生素含量高的膳食，可吃雞肉、瘦肉、蝦、牛奶、豆腐、豆類等。
3、預(yù)防感染可吃針魚、泥鰍、鰣魚、金針菜、油菜、芋艿、綠豆、赤豆、馬蘭頭等。
三、腹壁壞死性筋膜炎禁忌食物
1、平時(shí)少吃些涼性食品，那樣不利于血液循環(huán)，常見的涼性食品有鴨蛋、鴨血、豬腸、豬腦、海鮮、柿子、柚子、香蕉、陽桃、獼猴桃、甘蔗、西瓜、青苦瓜、
甜瓜、番茄、竹筍、生藕等。
2、忌煙、酒、膩、油煎、霉變、腌制食物。
3、禁忌生蒜、芥菜等辛辣食物。
