肛瘺（肛漏）
- 掛號(hào)科室：
- 發(fā)病部位：肛門
- 傳染性：無傳染性
- 傳播途徑：
- 多發(fā)人群：成年人
- 典型癥狀：直腸肛門內(nèi)脹痛不適 肛周皮膚潮紅 排便障礙 肛周囊腫 肛門疼痛
肛瘺癥狀
肛瘺常有肛周膿腫自行潰破或切開排膿的病史，此后傷口經(jīng)久不愈，成為肛瘺外口。主要癥狀是反復(fù)自外口流出少量膿液，污染內(nèi)褲;有時(shí)膿液刺激肛周皮膚，有瘙癢感。若外口暫時(shí)封閉，膿液積存，局部呈紅腫，則有脹痛，封閉的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反復(fù)發(fā)作，可形成多個(gè)外口，相互溝通。如瘺管引流通暢，則局部無疼痛，僅有輕微發(fā)脹不適，病人常不介意。
目前多按肛管與括約肌的關(guān)系將肛瘺分為4類。
1、括約肌間肛瘺
多為低位肛瘺，最常見，約占70%，為肛管周圍膿腫的后果。瘺管只穿過內(nèi)括約肌，外口常只有一個(gè)，距肛緣較近，約3～5cm。少數(shù)瘺管向上，在直腸環(huán)肌和縱肌之間形成盲端或穿入直腸形成高位括約肌間瘺。
2、經(jīng)括約肌肛瘺
可以為低位或高位肛瘺，約占25%，為坐骨直腸窩膿腫的后果。瘺管穿過內(nèi)括約肌、外括約肌淺部和深部之間，外口常有數(shù)個(gè)，并有支管互相溝通。外口距肛緣較近，約5cm左右，少數(shù)瘺管向上穿過肛提肌到直腸旁結(jié)締組織內(nèi)，形成骨盆直腸瘺。
3、括約肌上肛瘺
為高位肛瘺，少見，占5%。瘺管向上穿過肛提肌，然后向下至坐骨直腸窩穿透皮膚。由于瘺管常累及肛管直腸環(huán)，故治療較困難，常需分期手術(shù)。
4、括約肌外肛瘺
最少見，占1%，為骨盆直腸膿腫合并坐骨直腸窩膿腫的后果。瘺管穿過肛提肌直接與直腸相通。這種肛瘺常由于克隆病、腸癌或外傷所致，治療要注意其原發(fā)病灶。以上分類在高低位方面較細(xì)致，有利于手術(shù)方法的選擇。
如肛管左右側(cè)均有外口，應(yīng)考慮為“蹄鐵型”肛瘺。這是一種特殊型的貫通括約肌肛瘺，也是一種高位彎型肛瘺，瘺管圍繞肛管，由一側(cè)坐骨直腸窩通到對(duì)側(cè)，成為半環(huán)型，如蹄鐵狀故名。在齒線附近有一內(nèi)口，而外口數(shù)目可多個(gè)，分散在肛門左右兩側(cè)，其中有許多支管，向周圍蔓延。蹄鐵型肛瘺又分為前蹄鐵型和后蹄鐵型兩種。后者多見，因肛管后部組織比前部疏松，感染容易蔓延。
二、肛瘺檢查
外口呈乳頭狀突起或肉芽組織的隆起，壓之有少量膿液流出，低位肛瘺常只有一個(gè)外口，若瘺管位置較淺，可在皮下摸到一硬索條，自外口通向肛管。高位肛瘺位置常較深，不易摸到瘺管，但外口常有多個(gè)。由于分泌物的刺激，肛周皮膚常增厚及發(fā)紅。
1、癥狀與體征
肛瘺常為肛周膿腫自行潰破或切開排膿后傷口經(jīng)久不愈形成肛瘺外口。臨床表現(xiàn)為自瘺管外口反復(fù)流出少量膿液，污染內(nèi)褲;有時(shí)膿液刺激肛周皮膚，有瘙癢感。若外口暫時(shí)封閉，膿液積存，局部則有脹痛，紅腫，封閉的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反復(fù)發(fā)作，可形成多個(gè)外口，互相溝通。如瘺管引流通暢，則局部無疼痛，僅有輕微發(fā)脹不適，病人常不介意。
檢查：外口呈乳頭狀突起或肉芽組織的隆起，壓之有少量膿液流出，低位肛瘺常只有1個(gè)外口，若瘺管位置較淺，可在皮下摸到一硬索條，自外口通向肛管。高位肛瘺位置常較深，不易摸到瘺管，但外口常有多個(gè)。由于分泌物的刺激，肛周皮膚常增厚及發(fā)紅。
如肛管左右側(cè)均有外口，應(yīng)考慮為“蹄鐵形”肛瘺。這是一種特殊的貫通括約肌肛瘺，也是一種高位彎形肛瘺，瘺管圍繞肛管，由一側(cè)坐骨直腸窩通到對(duì)側(cè)，成為半環(huán)形，如蹄鐵狀故名。在齒狀線附近有一內(nèi)口，而外口數(shù)目可多個(gè)，分散在肛門左右兩側(cè)，其中有許多支管，向周圍蔓延。蹄鐵形肛瘺又分為前蹄鐵形和后蹄鐵形兩種。后者多見，因肛管后部組織比前部疏松，感染容易蔓延。
2.瘺口分布規(guī)律
肛瘺的外口與內(nèi)口的分布有一定規(guī)律性，Goodsall(1900)曾提出：在肛門中點(diǎn)劃一橫線，若肛瘺外口在此線前方，瘺管常呈直線走向肛管，且內(nèi)口位于外口的相應(yīng)位置;若外口在橫線后方，瘺管常呈彎形，且內(nèi)口多在肛管后正中處，一般稱此為Goodsall規(guī)律。多數(shù)肛瘺符合以上規(guī)律，但也有例外，如前方高位蹄鐵形肛瘺可能是彎形，后方低位肛周膿腫可能是直形。臨床上觀察到，肛瘺的直與彎，除與位于肛管的前、后有關(guān)系外，與肛瘺的高位及低位，與外口距肛緣的遠(yuǎn)近，都有一定關(guān)系。Cirocco(1992)曾對(duì)一組肛瘺病例進(jìn)行回顧性分析，以檢驗(yàn)Goodsall規(guī)律預(yù)測(cè)肛瘺走行的準(zhǔn)確性，認(rèn)為該規(guī)律對(duì)預(yù)測(cè)后方外口的肛瘺走行相當(dāng)準(zhǔn)確，特別是女病人，有97%內(nèi)口位于后正中肛隱窩，但對(duì)前方外口的肛瘺預(yù)測(cè)不準(zhǔn)，僅49%有放射狀瘺管符合該規(guī)律，因Goodsall未認(rèn)識(shí)到前方肛瘺也有9%起源于前正中肛隱窩。
1】病史
病人常有肛周膿腫或切開排膿的病史，此后傷口經(jīng)久不愈。
2】臨床表現(xiàn)
反復(fù)經(jīng)瘺口流出少量膿液，肛周膿脹疼痛，肛周皮膚瘙癢;觸壓瘺口有膿液流出，皮下可觸及硬的索條。
3】輔助檢查
探針經(jīng)外口可插入管道;經(jīng)外口注入亞甲藍(lán)，肛管內(nèi)紗布藍(lán)染;瘺口造影，可顯示管道影像。
肛瘺病因
肛管直腸周圍膿腫有2大類：一類與肛腺及肛瘺有關(guān)，稱為原發(fā)性急性肛腺肌間瘺管性膿腫，簡稱瘺管性膿腫，較多見;一類與肛腺及肛瘺無關(guān)，稱為急性非肛腺性非瘺管性膿腫，簡稱非瘺管性膿腫較少見;肛瘺大多由前者發(fā)展而來。
肛瘺多為一般化膿性感染所致，少數(shù)為特異性感染，如結(jié)核、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎。
直腸肛管外傷繼發(fā)感染也可形成肛瘺，直腸肛管惡性腫瘤也可潰破成瘺管，但都很少見，與一般化膿性肛瘺有明顯區(qū)別。
有人推測(cè)性激素的影響是肛瘺發(fā)生的主要原因。在青春期，人體自身的性激素開始活躍，隨即一部分皮脂腺，特別是肛腺開始發(fā)育增殖，男性較女性增生明顯。由于肛腺分泌旺盛，若加上肛腺排泄不暢或肛腺管阻滯，則易感染引起肛腺炎，這可解釋男性青壯年為何肛瘺發(fā)病率較高。而女性肛腺導(dǎo)管較直，不如男性彎曲，分泌物不易淤積，所以女性肛瘺發(fā)病率較低。人到老年，與其他皮脂腺普遍萎縮的同時(shí)，肛腺也隨之萎縮，故老年人肛瘺少見。
病理 肛瘺有原發(fā)性內(nèi)口、瘺管、支管和繼發(fā)性外口。內(nèi)口即感染源的入口，多在肛竇內(nèi)及其附近，后正中線的兩側(cè)多見，但也可在直腸下部或肛管的任何部位。瘺管有直有彎，少數(shù)有分支。外口即膿腫潰破處或切開引流的部位，多位于肛管周圍皮膚，由于病原菌不斷經(jīng)內(nèi)口進(jìn)入管道，加之管道迂曲行走于內(nèi)、外括約肌附近，管壁由纖維組織構(gòu)成，管內(nèi)有肉芽組織，故經(jīng)久不愈。
一般單純性肛瘺只有1個(gè)內(nèi)口和1個(gè)外口，這類肛瘺臨床上最多見。若外口暫時(shí)封閉，局部引流不暢，則又逐漸發(fā)生感染，再次形成膿腫，封閉的外口可再穿破或在其他處形成另一外口。如此反復(fù)發(fā)作，使病變范圍擴(kuò)大或有時(shí)造成幾個(gè)外口，與內(nèi)口相通，這種肛瘺稱為復(fù)雜性肛瘺，即有1個(gè)內(nèi)口與多個(gè)外口。但有人認(rèn)為，復(fù)雜性肛瘺不應(yīng)以外口的多少劃分，而是指主要瘺管累及肛管直腸環(huán)或環(huán)以上者。雖然這種肛瘺只有1個(gè)外口及1個(gè)內(nèi)口，但治療比較復(fù)雜，故稱為復(fù)雜性肛瘺。相反，有時(shí)肛瘺雖有多個(gè)外口，但治療并不復(fù)雜。
肛瘺預(yù)防
建立正常的膳食習(xí)慣 因肛瘺的發(fā)生與濕熱有關(guān)，對(duì)于油膩飲食，可以內(nèi)生濕熱，所以不宜多吃。應(yīng)多吃清淡含豐富維生素的食物，如綠豆、蘿卜、冬瓜等新鮮蔬菜、水果。對(duì)經(jīng)久不愈的肛瘺多為虛證，飲食上多吃含蛋白質(zhì)類食品，如瘦肉、牛肉、蘑菇等。
及時(shí)治療肛竇炎、肛乳頭炎 以免發(fā)生肛管直腸周圍膿腫及肛瘺。
肛門灼熱不適、肛門下墜者 要及時(shí)查清原因，及時(shí)治療。
防治便秘和腹瀉 對(duì)預(yù)防肛管直腸周圍膿腫有重要意義，因?yàn)榇蟊愀山Y(jié)容易擦傷肛竇，再加上細(xì)菌侵入而感染。腹瀉者多半有直腸炎和肛竇炎的存在，可使炎癥進(jìn)一步發(fā)展。
積極治療 積極治療可能會(huì)引起肛管直腸周圍膿腫的全身性疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病等。
養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣 每日排便后坐浴保持肛門清潔，對(duì)預(yù)防感染有積極作用。
.積極防治便秘與腹瀉 便秘時(shí)積存在直腸內(nèi)的糞塊易堵塞肛隱窩致急性肛隱窩炎，最終將形成肛周膿腫。此外，大便干燥硬結(jié)，在排便時(shí)易擦傷肛隱窩引起肛周感染。腹瀉日久，也可刺激肛隱窩發(fā)炎，稀便也易進(jìn)入肛隱窩，誘發(fā)肛周感染。因此防治便秘和腹瀉對(duì)預(yù)防肛周膿腫和肛瘺形成有重要意義。
如感肛門不適或灼熱感，應(yīng)立即行肛門坐浴并及時(shí)就醫(yī)診治。
肛瘺檢查
1.直腸指診
在內(nèi)口外有輕度壓痛，少數(shù)可捫到硬結(jié)。
2.亞甲藍(lán)染色法
將白濕紗布塞入肛管及直腸下端，通過外口向瘺管內(nèi)注入亞甲藍(lán)1～2ml，然后取出肛管內(nèi)紗布，根據(jù)紗布上有無亞甲藍(lán)染色及染色部位來明確瘺管的存在及內(nèi)口部位。
3.探針檢查
用探針通過外口插入管道，以明確瘺管的位置及內(nèi)口所在。此法一般在手術(shù)時(shí)麻醉下進(jìn)行，如操作不當(dāng)或不熟悉此法可能造成假道形成。
4.瘺管造影
自外口注入30%～40%碘油，X線攝片可觀察瘺管分布，多用于高位復(fù)雜性肛瘺及蹄鐵形肛瘺的診斷。Yang(1993)檢查臨床疑有肛管直腸膿腫或瘺管17例，6例臨床上疑有膿腫，肛管超聲AUS檢查也有膿腫表現(xiàn);另外82%(9/11)AUS查出有瘺管，而臨床常規(guī)檢查未能發(fā)現(xiàn)。
5.肛管超聲
對(duì)括約肌間瘺有時(shí)有確診價(jià)值，但無法確診括約肌外瘺及經(jīng)括約肌瘺。
6.MRI檢查
Lunniss報(bào)道了35例此法檢查結(jié)果，與手術(shù)結(jié)果一致率分別為：原發(fā)性肛瘺(85.7%)，繼發(fā)瘺和膿腫(91.4%)，蹄形瘺(64.3%)，瘺內(nèi)口80%。從而認(rèn)為MRI檢查時(shí)確診肛瘺位置有極高的準(zhǔn)確性。臨床正確使用MRI不僅可以提高手術(shù)成功率，而且可監(jiān)測(cè)復(fù)雜性肛瘺是否完全愈合。
肛瘺鑒別
會(huì)陰部尿道瘺：這種瘺管是尿道球部與皮膚相通，常在泌尿生殖三角區(qū)內(nèi)，排尿時(shí)尿由瘺口內(nèi)流出。
先天性瘺：由骶尾部囊腫化膿破裂形成，原發(fā)外口常在臀溝中點(diǎn)，尾骨尖附近。瘺內(nèi)可見毛發(fā)，由胚胎發(fā)生。
骶尾部瘺：常由臀部損傷，如打擊、腳踢和擦傷引起，在骶尾部形成膿腫，從而形成瘺管。
肛門周圍化膿性汗腺炎 這是最易被誤診為肛瘺的肛門周圍皮膚病，因其主要特征是肛周有膿腫形成和遺留竇道。竇道處常有隆起和膿液，有多個(gè)外口，故易誤診為多發(fā)性肛瘺或復(fù)雜性肛瘺。鑒別要點(diǎn)是肛周化膿性汗腺炎的病變?cè)谄つw及皮下組織，病變范圍廣泛，可有無數(shù)竇道開口，呈結(jié)節(jié)狀或彌漫性，但竇道均淺，不與直腸相通，切開竇道后無膿液和瘺管，亦無內(nèi)口。Wiltz報(bào)道43例肛周化膿性汗腺炎，35例初診為肛瘺、藏毛囊腫、竇道和肛管膿腫，確診前多有6年以上病史。
骨盆骨髓炎 骨盆化膿性或結(jié)核性病變引起的骨盆骨髓炎，常在會(huì)陰部發(fā)生竇道，與肛瘺的外口極為相似。但前者無內(nèi)口，X線片顯示骨盆有病變。
骶骨前瘺 由骶骨與直腸之間的膿腫在尾骨附近穿破形成，瘺管位于骶骨凹內(nèi)，外口常位于尾骨尖兩側(cè)，探針可探入8～10cm，瘺管與直腸平行。
骶尾部骨結(jié)核 發(fā)病緩慢，無紅腫熱痛等急性炎癥變化，破潰后流出稀薄膿液，外口較大，邊緣不整齊，且經(jīng)久不愈。X線片顯示骶尾骨有骨質(zhì)損害和結(jié)核病灶。
骶尾部畸胎瘤 破潰后可形成尾骨前瘺或直腸內(nèi)瘺。大型畸胎瘤可突出骶尾部，容易診斷;小型無癥狀的腫瘤，可在直腸后方捫及平滑、有分葉的腫塊。X線片可見骶骨和直腸之間有腫塊，內(nèi)有不定形的散在鈣化陰影，可見骨質(zhì)或牙。
.晚期肛管直腸癌 破潰后可形成肛瘺，特點(diǎn)是腫塊堅(jiān)硬，分泌物為膿血，惡臭。病理切片可確診。
肛瘺食療方
1)大米、小米各100克，洗凈，放入鍋內(nèi)添入適量水煮開，待粥煮至半熟，加入豆?jié){500克攪勻煮熟，便可食用。適用于虛損患者，老幼皆宜。
2)菊花6克、白糖6克、綠茶葉3克，放人茶杯開水沖沏，略悶片刻，淡香清雅，可清熱解毒，利血脈，除濕痹，減輕肛瘺腫痛。
3)黃鱔1條、瘦豬肉 100克、黃芪 25克炒熟，加鹽、糖、黃酒適量，去黃芪后食用。適用于虛型肛瘺病人。
肛瘺術(shù)后食療
1)可可牛奶：牛奶半
