胰腺炎(pancreatitis)是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。常見的有：急性膽源性胰腺炎、蛔蟲性急性胰腺炎、膽源性急性胰腺炎、急性出血壞死型胰腺炎等急性胰腺炎，自身免疫性胰腺炎、膽源性慢性胰腺炎等慢性胰腺炎。

典型癥狀：上腹及腰背部有“束帶感” 肚子疼 惡心與嘔吐 右上腹持續(xù)性劇痛并向右肩部放射 上腹部疼痛

胰腺炎癥狀診斷

 　　1. 癥狀

急性胰腺炎

多數(shù)為突然發(fā)病，表現(xiàn)為劇烈的上腹痛，并多向肩背部放射，病人自覺上腹及腰背部有“束帶感”。若為水腫性胰腺炎，腹痛多為持續(xù)性伴有陣發(fā)加重，采用針刺或注入解痙藥物而能使腹痛緩解;若為出血性胰腺炎，則腹痛十分劇烈，常伴有休克，采用一般的止痛方法難以止痛。惡心嘔吐發(fā)病之初即出現(xiàn)，其特點是嘔吐后不能使腹痛緩解。嘔吐的頻度亦與病變的嚴(yán)重程度相一致。水腫性胰腺炎中，不僅有惡心，還常嘔吐1～3次不等;在出血性胰腺炎時，則嘔吐劇烈或為持續(xù)性頻頻干嘔。可有發(fā)熱，黃疸等。發(fā)熱程度與病變嚴(yán)重程度多一致。水腫性胰腺炎，可不發(fā)熱或僅有輕度發(fā)熱;出血壞死性胰腺炎則可出現(xiàn)高熱，若發(fā)熱不退，則可能有并發(fā)癥出現(xiàn)，如胰腺膿腫等。黃疸的發(fā)生，可能為并發(fā)膽道疾病或為腫大的胰頭壓迫膽總管所致。

有極少數(shù)患者發(fā)病非常急驟，可能無明顯癥狀或出現(xiàn)癥狀不久，即發(fā)生休克或死亡，稱為猝死型或暴發(fā)性胰腺炎。

慢性胰腺炎

輕重不等?？蔁o明顯臨床癥狀，亦可以有明顯的多種臨床表現(xiàn)。多至90%的患者存在程度不同的腹痛，間隔數(shù)月或數(shù)年發(fā)作一次，為持續(xù)性疼痛。疼痛嚴(yán)重時伴惡心、嘔吐。這類患者的腹痛常有體位的特點?；颊呦豺榍P位、坐位或前傾位，平臥位或直立時腹痛加重。輕癥病人無腹瀉癥狀，但重癥病人腺泡破壞過多，分泌減少，即出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為腹脹與腹瀉，每天大便3～4次，量多，色淡，表面有光澤和氣泡，惡臭，多呈酸性反應(yīng)，病人出現(xiàn)消瘦、無力和營養(yǎng)不良等表現(xiàn)。

一些消化不良癥狀如腹脹、食欲下降、惡心、乏力、消瘦等癥狀常見于胰腺功能受損嚴(yán)重的患者。如胰島受累明顯可影響糖代謝，約10%有明顯的糖尿病癥狀。此外，合并膽系疾病或膽道受阻者可有黃疸。假性囊腫形成者可觸及腹部包塊。少數(shù)患者可出現(xiàn)胰性腹水。此外，慢性胰腺炎可出現(xiàn)上消化道出血。慢性胰腺炎患者可發(fā)生多發(fā)性脂肪壞死。皮下脂肪壞死常在四肢出現(xiàn)，可在皮下形成硬性結(jié)節(jié)。

2.體征

急性胰腺炎

多平臥或側(cè)位，但喜靜臥。在出血壞死性胰腺炎時，可有血壓下降，脈搏及呼吸加快，甚至出現(xiàn)休克。在急性出血壞死胰腺炎時，可以出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。腹部多平坦，但出血壞死性胰腺炎可因腸麻痹而出現(xiàn)腹脹，并發(fā)胰腺囊腫或膿腫時，可有局限性隆起。壓痛、反跳痛與肌緊張可因病變程度和部位不同而各異。也常在上腹部發(fā)現(xiàn)腫塊。腸脹氣時，叩診呈鼓音，若腹腔有滲液時，則叩診呈濁音，并可測出移動性濁音。腸麻痹時，可呈“安靜腹”。

慢性胰腺炎

患者喜蜷曲臥位、坐位或前傾位，平臥位或直立時腹痛加重。根據(jù)實驗，用電刺激胰頭部，疼痛發(fā)生在右上腹，刺激胰尾部，疼痛在左上腹。除向背部放射外，少數(shù)向下胸部、腎區(qū)及睪丸放散。橫膈受累，可有肩部放射性疼痛。

3.診斷：

急性胰腺炎

診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，有關(guān)實驗室檢查及影像學(xué)檢查，臨床上不僅要求作出胰腺炎的診斷，還要對其病情發(fā)展、并發(fā)癥和預(yù)后作出評估。凡是上腹痛的病人要想到有急性胰腺炎的可能。這一條是診斷急性胰腺炎的前提。特別是那些診斷尚不很清楚的上腹痛或給予解痙止痛藥不能緩解時，更有可能是胰腺炎。

診斷本病應(yīng)具備以下4項標(biāo)準(zhǔn)：

（1） 具有典型的臨床表現(xiàn)，如上腹痛或惡心嘔吐，伴有上腹部壓痛或腹膜刺激征;

（2） 血清、尿液或腹腔穿刺液有胰酶含量增加;

（3）圖像檢查(超聲、CT)顯示有胰腺炎癥或手術(shù)所見或尸解病理檢查證實有胰腺炎病變;

（4）能除外其他類似臨床表現(xiàn)的病變。

慢性胰腺炎

臨床表現(xiàn)多變且無特異性，診斷常有困難，非典型者更難明確診斷。對反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎、膽道疾病或糖尿病患者，有反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)性上腹痛、慢性腹瀉、體重減輕不能用其他疾病解釋，應(yīng)懷疑本病。臨床診斷主要根據(jù)病史、體格檢查并輔以必要的X線、超聲或其他影像學(xué)檢查、上消化道內(nèi)鏡及有關(guān)實驗室檢查等。慢性胰腺炎最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)(日本胰腺病學(xué)會，1995)如下：

慢性胰腺炎確診標(biāo)準(zhǔn)

(1)腹部B超胰腺組織內(nèi)有胰石存在。

(2)CT胰腺內(nèi)鈣化，證實有胰石。

(3)ERCP：胰腺組織內(nèi)胰管及其分支不規(guī)則擴張并且分布不均勻;主胰管部分或完全阻塞，含有胰石或蛋白栓子。

(4)分泌試驗：重碳酸鹽分泌減少，伴胰酶分泌或排出量降低。

(5)組織學(xué)檢查：組織切片可見胰腺外分泌組織破壞、減少，小葉間有片狀不規(guī)則的纖維化，但小葉間纖維化并非慢性胰腺炎所特有。

(6)導(dǎo)管上皮增生或不典型增生、囊腫形成。

胰腺炎疾病病因

引起胰腺炎的病因甚多，存在地區(qū)差異。

  1.膽道系統(tǒng)疾病

以膽管結(jié)石最為常見，此外，膽道炎癥時，細菌毒素釋放出激肽可通過膽胰間淋巴管交通支激活胰腺消化酶引起急性胰腺炎。此外，膽管蛔蟲，Oddi括約肌水腫、痙攣，纖維狹窄，畸形，腫瘤等均可造成膽總管下端及胰管梗阻，從而導(dǎo)致慢性胰腺炎。

2.酒精或藥物

長期酗酒可刺激胰液內(nèi)蛋白含量增加，形成蛋白“栓子”阻塞胰管;同時，酒精可刺激十二指腸黏膜使乳頭發(fā)生水腫，妨礙胰液排出。有些藥物和毒物可直接損傷胰腺組織如硫唑嘌呤、腎上腺皮質(zhì)激素、四環(huán)素、噻嗪類利尿藥、L-天門冬酰胺酶、有機磷殺蟲劑等。

3.感染

很多傳染病可并發(fā)胰腺炎，癥狀多不明顯，原發(fā)病愈合后，胰腺炎自行消退，常見的有腮腺炎、病毒性肝炎、傳染性單核細胞增多癥、傷寒、敗血癥等。

4.其他疾病 

性高脂血癥患者合并胰腺炎的機會比正常人明顯升高。動脈粥樣硬化及結(jié)節(jié)性動脈周圍炎，均可致動脈管腔狹窄，胰腺供血不足。十二指腸克羅恩病波及胰腺時，可使胰腺腺泡破壞釋放并激活胰酶引起胰腺炎。胰管阻塞，胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤等可引起胰液分泌旺盛，胰管內(nèi)壓增高，胰管小分支和胰腺腺泡破裂，胰液與消化酶滲入間質(zhì)，引起急性胰腺炎。少數(shù)胰腺分離時主胰管和副胰管分流且引流不暢，也可能與急性胰腺炎有關(guān)。腎上腺皮質(zhì)功能亢進時，皮質(zhì)素可增加胰腺的分泌量及黏稠度，導(dǎo)致胰液排泄障礙，壓力增高引起胰腺炎。

5.營養(yǎng)障礙 

低蛋白飲食可導(dǎo)致慢性胰腺炎，多見于東南亞、非洲及拉丁美洲各國。近年發(fā)現(xiàn)高脂攝入與胰腺炎發(fā)病間存在相關(guān)性，動物實驗亦證明，高脂攝入使胰腺敏感而易發(fā)生慢性胰腺炎。歐美、日本的病人常與高脂攝入量有關(guān)。

6.遺傳因素 

遺傳性胰腺炎(hereditary pancreatitis)較少見，屬染色體顯性遺傳。精神、遺傳、過敏和變態(tài)反應(yīng)、糖尿病昏迷和尿毒癥時也是引起急性胰腺炎的因素。

7.外傷與手術(shù)是急性胰腺炎的常見原因，

只有在創(chuàng)傷嚴(yán)重或損傷主胰管后方可能引起慢性胰腺炎。

胰腺炎檢查

一、實驗室檢查

1.急性發(fā)作時血白細胞升高，各種胰酶活性增高，發(fā)作間期胰酶活性正?；蚱汀?/p>

2.糞便檢查 鏡下可見脂肪滴和不消化的肌肉纖維。經(jīng)蘇丹Ⅲ酒精染色后可見大小不等的紅色小圓球。該法可作為簡單初篩的基本方法。

3.其他 如糖耐量檢查、血膽紅素，堿性磷酸酶等均有助于慢性胰腺炎的診斷或幫助全面了解肝功能及膽道梗阻的情況。

4.胰腺外分泌功能檢查 用脂肪及氮平衡試驗，可以了解脂肪酶和蛋白酶的分泌情況。淀粉耐量試驗可以了解淀粉酶的分泌情況。

(1)胰腺刺激試驗：用腸促胰液肽(secretine)、縮膽囊素-縮膽促胰酶素(cholecys-tokinin-pancreozymin，CCK-PZ)或雨蛙肽(caerulin)靜脈注射，可以刺激胰腺分泌，按時從十二指腸引流管取出胰液，觀察胰液量、碳酸氫鈉及各種胰酶分泌量。當(dāng)慢性胰腺炎時，分泌量減少。

(2)PABA試驗：雖較簡便，但敏感性較差，所受影響因素較多。胰腺功能損害較嚴(yán)重者易有陽性結(jié)果。

(3)糞便糜蛋白酶測定對早期慢性胰腺炎者49%出現(xiàn)下降，嚴(yán)重的晚期慢性胰腺炎患者80%～90%明顯下降。

(4)膽固醇-13c-辛酸呼吸試驗：亦是一種非侵入性的檢查胰腺外分泌功能的方法，如胰腺分泌的膽堿酯酶減少則可由呼出的13c標(biāo)記的C02測出。其敏感度及特異性均較好。

(5)最近的報道還顯示：測定糞便中的彈力蛋白酶含量對于慢性胰腺炎有重要幫助，其敏感性達79%，如除外小腸疾病等影響因素，其特異性可達78%。彈力蛋白酶在慢性胰腺炎時糞便排出量下降。

(6)用放射免疫學(xué)方法測定血中CCK-PZ含量，對診斷慢性胰腺炎有幫助。正?？崭篂?0pg/ml，慢性胰腺炎病人可達8000pg/ml。這是由于慢性胰腺炎時胰酶分泌減少，對于CCK-PZ分泌細胞的反饋抑制減弱所致。

二、血液生化：

1.白細胞計數(shù) 輕型胰腺炎時，可不增高或輕度增高，但在嚴(yán)重病例和伴有感染時，常明顯增高，中性粒細胞也增高。

2.淀粉酶測定這是診斷急性胰腺炎的重要客觀指標(biāo)之一，但并不是特異的診斷方法。在發(fā)病早期，胰腺血管有栓塞以及某些出血壞死性胰腺炎時，由于胰腺組織的嚴(yán)重破壞，則可不增高。有時休克、急性腎功能衰竭、肺炎、腮腺炎、潰瘍病穿孔以及腸道和膽道感染的情況下，淀粉酶也可增高。因此，有淀粉酶增高時，還需要結(jié)合病史、癥狀與體征，排除非胰腺疾病所引起的淀粉酶增高，才能診斷為急性胰腺炎。胰型同工酶可明顯增高。對高度懷疑胰腺炎而淀粉酶正常者，對高淀粉酶血癥的淀粉酶是否來源于胰腺，測定同工酶則更有價值。

3.血液化學(xué)檢查重型胰腺炎時，二氧化碳結(jié)合力下降，血尿素氮升高，表明腎臟已有損害。胰島受到破壞時，可有血糖升高，但多為一過性。出血性胰腺炎時，血鈣常降低，當(dāng)?shù)陀?mg%時，常示預(yù)后不良。

4.放射免疫胰酶測定(RIA) 因淀粉酶測定對胰腺炎的診斷沒有特異性，隨著免疫測定技術(shù)的進步，許多學(xué)者尋找更為準(zhǔn)確的診斷方法，即胰酶的放射免疫測定法。當(dāng)前，測定的酶大致有以下幾種：免疫活性胰蛋白酶(IRT)、彈力蛋白酶Ⅱ(elastaseⅡ)、胰泌性胰蛋白酶抑制物(PSTI)、磷脂酶A2(PLA2)。

三、影像學(xué)檢查：

1.X線檢查

①胰腺部位的密度增強(由于炎癥滲出所致);

②反射性腸郁張(主要在胃、十二指腸、空腸和橫結(jié)腸);

③膈肌升高，胸腔積液;

④少數(shù)病例可見胰腺結(jié)石或膽道結(jié)石;

⑤十二指腸環(huán)淤滯，其內(nèi)緣有平直壓跡;

⑥仰臥位腹平片，表現(xiàn)“橫結(jié)腸截斷”征，即結(jié)腸肝曲，脾曲充氣，即使改變體位橫結(jié)腸仍不充氣，這是由于急性胰腺炎引起結(jié)腸痙攣所致。

見到以下征象：

①胰腺頭部腫大，十二指腸環(huán)有擴大;

②胃竇部受壓;

③十二指腸有擴張、淤積現(xiàn)象;

④十二指腸乳頭部水腫或由于胰頭腫大所致倒“3”字征;