肝腎綜合征(hepatorenal syndrome，HRS)是嚴(yán)重肝病患者病程后期出現(xiàn)的以進(jìn)行性少尿或無(wú)尿、血尿素氮及肌酐升高等為主要表現(xiàn)，但腎臟病理檢查無(wú)明顯器質(zhì)性病變的一種進(jìn)行性、功能性的腎功能不全。

典型癥狀：氮質(zhì)血癥 食欲不振 乏力 厭食 血壓低

一、癥狀

1.嚴(yán)重肝病表現(xiàn)

 HRS多由肝病進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)，如急性重型肝炎、肝腫瘤晚期。嚴(yán)重肝病的表現(xiàn)大多發(fā)生于肝硬化末期，所有患者有均腹水，通常有不同程度的門脈高壓、黃疸、低蛋白血癥。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示有不同程度的肝功能異常，可有低鈉血癥，低血壓，嚴(yán)重時(shí)有肝性腦病存在。

2.多種誘因的表現(xiàn)

 HRS大多數(shù)都有不同的誘因，如強(qiáng)烈利尿、放腹水及消化道出血，病人可有輕度、中度血壓下降，一般沒(méi)有嚴(yán)重低血壓與休克。

3.腎功能受損表現(xiàn)

(1)患者一般無(wú)慢性腎病史，原先腎功能可完全正常，氮質(zhì)血癥和少尿一般進(jìn)展較緩慢，腎衰可于短期內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為進(jìn)行性及嚴(yán)重的少尿或無(wú)尿及氮質(zhì)血癥，并有低鈉血癥和低鉀血癥，嚴(yán)重?zé)o尿或少尿者亦可呈高鉀血癥，甚至可因高血鉀而致心臟驟停發(fā)生猝死;一般肝病先加重，然后出現(xiàn)腎衰，但也可同時(shí)出現(xiàn)，隨腎衰出現(xiàn)，肝損害日益加重。

(2)HRS時(shí)尿PH為酸性，尿蛋白陰性或微量。尿沉渣正常或可有少量紅、白細(xì)胞，透明、顆粒管型或膽汁性腎小管細(xì)胞管型。腎小球?yàn)V過(guò)率及腎血漿流量明顯減少，尿鈉常<10mmol/L，尿滲透壓/血漿滲透壓>1.5，腎臟濃縮功能常維持正常，尿比重>1.020，血肌酐濃度輕度增高，尿肌酐/血肌酐>20。

4、肝腎綜合征的病程分為3期

(1)氮質(zhì)血癥前期：

除有肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)外，腎功能方面如肌酐清除率，對(duì)氨馬尿酸排泄率和水負(fù)荷排泄能力均已受損，血尿素氮一般尚正常，或有短時(shí)偏高，血肌酐正常，血鈉偏低。

(2)氮質(zhì)血癥期：

一旦進(jìn)入氮質(zhì)血癥期，肝腎綜合征的所有癥狀變得明顯。

早期：平均3～7天，尿素氮中度升高，血肌酐尚正常，臨床表現(xiàn)為食欲不振、全身乏力、消瘦、嗜睡，常伴有難治性腹水，肝功能可有進(jìn)行性惡化。

晚期：幾天內(nèi)氮質(zhì)血癥明顯加重，血尿素氮和肌酐進(jìn)行性增高。并出現(xiàn)口渴、惡心、厭食、淡漠、嗜睡及撲翼樣震顫等肝性腦病的表現(xiàn)。有明顯低血鈉，可有高血鉀，少尿，每天尿量少于400ml，并逐天減少。尿比重正?；蛟龈摺?/p>

(3)氮質(zhì)血癥終末期：

尿量明顯減少或無(wú)尿，深度昏迷及低血壓，最后多死于肝功能衰竭、消化道出血，感染及高血鉀等并發(fā)癥。

二、診斷

根據(jù)病因、病史及臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，HRS的診斷一般不難。診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)為：

1.慢性或急性肝病伴進(jìn)行性肝功能衰竭和門靜脈高壓。

2.腎小球?yàn)V過(guò)率減低，血清肌酐水平>132.6&micro;mol/L或24h肌酐清除率<40ml/min。

3.無(wú)休克、進(jìn)行性細(xì)菌感染和當(dāng)前或最近使用腎毒性藥物的證據(jù)。無(wú)胃腸道丟失(反復(fù)嘔吐或劇烈腹瀉)或腎性體液丟失(外周水腫的腹水患者體重下降>500g/d，持續(xù)數(shù)天，外周水腫的患者體重減輕>100g/d。

4.在停用利尿劑和以1.5L等滲鹽水?dāng)U容后腎功能無(wú)持續(xù)性改善(血清肌酐下降至132.6&micro;mol/L以下，或肌酐清除率升至40ml/min以上)。

5.尿蛋白<500mg/dl和無(wú)尿路阻塞或腎實(shí)質(zhì)病變的超聲檢查證據(jù)。

附加標(biāo)準(zhǔn)為：尿量<500ml/d;尿鈉<10mEq/L;尿滲透壓>血漿滲透壓;尿紅細(xì)胞數(shù)目高倍視野<50;血清鈉濃度<130mEq/L。

6.另外要學(xué)會(huì)區(qū)分不同的病癥，以確診肝腎綜合征。

(1)應(yīng)確定是腎前性氮質(zhì)血癥還是腎功能衰竭，兩者本質(zhì)截然不同，但臨床表現(xiàn)很相似，需加以區(qū)別。

(2)要確定肝病腎功能衰竭的類型是急性腎小管壞死還是肝腎綜合征，兩者的處理方法截然不同。

(3)進(jìn)一步明確肝腎綜合征是真性還是假性，引起假性肝腎綜合征的各種疾病均具有特有的病史和臨床表現(xiàn)，故不難診斷。但其中肝硬化與慢性腎實(shí)質(zhì)疾病并存者較難與肝腎綜合征區(qū)別，應(yīng)仔細(xì)鑒別。

解決了上述三點(diǎn)，則肝腎綜合征的診斷可以確立。肝腎綜合征與其他兩種病的鑒別。

一、發(fā)病原因

患者多有誘因存在，最常見(jiàn)的誘因是上消化道大出血、大量放腹水、利尿過(guò)度、外科手術(shù)后、感染、腹瀉、應(yīng)激狀態(tài)等。

HRS常見(jiàn)于各種類型的失代償肝硬化(特別是肝炎后肝硬化、乙醇性肝硬化等)，也可見(jiàn)于其他嚴(yán)重肝病，如暴發(fā)性肝功能衰竭、重癥病毒性肝炎、原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌，妊娠脂肪肝等嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)病變過(guò)程中。

但也有部分病人可在無(wú)明顯誘因下發(fā)生HRS。

二、發(fā)病機(jī)制

HRS的確切發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚。一般認(rèn)為主要是由于嚴(yán)重的肝功能障礙導(dǎo)致腎臟的血流動(dòng)力學(xué)改變。表現(xiàn)為腎血管收縮和腎內(nèi)分流，致使腎血流量(RBF)減少，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降，從而引起腎功能衰竭。而造成HRS腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變的發(fā)病環(huán)節(jié)可能與有效循環(huán)血容量減少、內(nèi)毒素血癥、血管活性物質(zhì)及某些激素的失衡等因素有關(guān)。

1.全身血容量控制障礙

(1)HRS嚴(yán)重時(shí)，會(huì)導(dǎo)致有效血漿容量減少，通過(guò)神經(jīng)體液系統(tǒng)反射性地引起腎內(nèi)血管收縮和腎性水鈉潴留。如嚴(yán)重肝病時(shí)由于上消化道出血、大量放腹水、大量利尿及嚴(yán)重嘔吐、腹瀉中造成有效循環(huán)血容量急驟降低。

(2)在肝硬化時(shí)，容量控制的自穩(wěn)性異常，容量調(diào)節(jié)的肝腎反射也發(fā)生障礙，通過(guò)容量調(diào)節(jié)的反射機(jī)制，引起支配腎臟的交感神經(jīng)興奮。醛固酮生成增多，腎小管水、鈉重吸收增加，加上抗利尿激素分泌增多，造成嚴(yán)重的腎臟水、鈉潴留，導(dǎo)致HRS發(fā)生。

2.內(nèi)毒素血癥

(1)內(nèi)毒素血癥(endotoxemia，ETM)可能是嚴(yán)重的肝病患者發(fā)生HRS的重要因素。在肝硬化患者出現(xiàn)HRS時(shí)，血中及腹水中內(nèi)毒素的陽(yáng)性率非常高，而無(wú)HRS出現(xiàn)時(shí)，內(nèi)毒素的檢測(cè)大都為陰性。內(nèi)毒素可對(duì)人體引起發(fā)熱、血管舒縮障礙、血壓降低、補(bǔ)體激活、schwartzman反應(yīng)，引起DIC，影響機(jī)體免疫功能等。

(2)嚴(yán)重肝病時(shí)由于腸道功能紊亂，腸道內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，產(chǎn)生大量?jī)?nèi)毒素，腸道對(duì)內(nèi)毒素的吸收明顯增加。肝硬化時(shí)，由于患者的免疫狀態(tài)相對(duì)低下，肝網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能降低，不能徹底滅活從胃腸道重吸收的內(nèi)毒素。如合并感染時(shí)，此種狀況更加嚴(yán)重。

(3)內(nèi)毒素具有明顯的腎臟毒性作用，可引起腎內(nèi)血管的強(qiáng)烈收縮，腎內(nèi)血液重新分布，腎皮質(zhì)血流量減少，RBF及GFR降低，導(dǎo)致少尿和氮質(zhì)血癥。

3.血管活性物質(zhì)及激素失衡

(1)血管活性物質(zhì)及某些激素的產(chǎn)生失衡，導(dǎo)致腎內(nèi)血管收縮。這些物質(zhì)主要包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、前列腺素(PG)、激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)(K-KS)、假性神經(jīng)遞質(zhì)、心房利鈉肽(心鈉素，ANP)等。

(2)此外，具有擴(kuò)張血管作用的血管活性腸肽(VIP)可能與HRS的發(fā)病有關(guān)。抗利尿激素(ADH)升高也與HRS少尿的發(fā)生有一定關(guān)系。

4.其他因素

 有報(bào)道肝硬化時(shí)血中膽紅素升高可引起腎血管收縮。門脈高壓和腹水形成，可使腹腔內(nèi)壓及腎靜脈壓力增高，可引起腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率下降。

肝腎綜合征預(yù)防

1、積極治療原發(fā)肝臟疾病，防止進(jìn)一步發(fā)展成肝腎綜合征。

2、改善肝臟的損害，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法，禁止飲酒及應(yīng)用對(duì)肝臟有害的藥物，適當(dāng)應(yīng)用保肝藥物。

3、在治療中要防止為達(dá)到某一目的而導(dǎo)致體循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)的紊亂。如利尿治療時(shí)要防止有效循環(huán)血容量的下降;腹腔穿刺放液時(shí)應(yīng)注意擴(kuò)容治療;發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂應(yīng)及時(shí)給予糾正;一旦發(fā)現(xiàn)合并感染時(shí)，及早使用抗生素。

4、在肝硬化的治療中，應(yīng)防止任何原因引起的有效血容量下降，糾正腎臟血液動(dòng)力學(xué)的異常，這對(duì)于防止肝腎綜合征的發(fā)生，具有積極的意義。

肝腎綜合征檢查

1、實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)少尿

 這一表現(xiàn)常較嚴(yán)重，偶爾輕微。每天尿量<400～50ml(無(wú)尿)。

(2)低尿鈉

 在大多數(shù)患者中，尿鈉水平不到10mEq/L，尿幾乎無(wú)鈉的。

(3)低鈉血癥

 肝腎綜合征患者不能有效清除水負(fù)荷，特別是缺乏利尿治療給予水負(fù)荷時(shí)，低鈉血癥將逐漸加重。

(4)濾過(guò)Na

 排泄分?jǐn)?shù)低于1%，即腎小管功能是正常的，可以重吸收Na 。

(5)尿pH值常呈酸性

除非在堿中毒患者。

(6)尿中可有微量蛋白存在

蛋白尿的出現(xiàn)并不提示腎損加劇。

(7)血肌酐濃度升高

 血肌酐濃度呈進(jìn)行性升高，但很少達(dá)到高水平，在肌肉明顯消耗的患者，血肌酐是反應(yīng)腎小球?yàn)V過(guò)率較差的一種檢測(cè)手段。隨著時(shí)間推移，血肌酐濃度進(jìn)行性上升，患者常在血肌酐達(dá)到10mg/dl前死亡。

(8)酸堿失衡

 肝硬化伴腹水者最常見(jiàn)的是呼吸性堿中毒。有時(shí)為控制腹水而使用利尿劑，可導(dǎo)致低氯性堿中毒，嚴(yán)重的堿中毒持續(xù)進(jìn)展，可損害腎臟氨分泌機(jī)制，使氨返回肝臟，誘發(fā)肝性腦病。

2.免疫熒光

 腎活檢標(biāo)本免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)IgA伴和不伴補(bǔ)體沉積，IgA主要在腎小球系膜區(qū)沉積，特別是在酒精性肝硬化患者。除IgA系膜沉積外，腎小球毛細(xì)血管壁也發(fā)現(xiàn)有抗體沉積。

3.超微結(jié)構(gòu)

 少數(shù)超微結(jié)構(gòu)檢查的研究報(bào)道顯示，肝硬化患者電鏡下腎臟異常改變有基底膜增厚、腎小球基質(zhì)的增加，毛細(xì)血管基底膜和腎小球系膜均可見(jiàn)電子致密物沉積，主要在腎小球系膜區(qū)可見(jiàn)被清晰帶包繞的不規(guī)則黑色顆粒。

4.光鏡檢查.

光鏡改變主要是腎小球硬化、基底膜增厚、毛細(xì)血管壁增厚，偶有細(xì)胞增多，即肝硬化性腎小球硬化癥。腎小球光鏡改變是多變的，包括腎小球系膜增生、膜性腎小球腎炎、膜增生性腎小球腎炎、彌漫增生性腎小球腎炎和新月體性腎小球腎炎，病變程度從無(wú)到硬化性改變。

肝腎綜合征鑒別

根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，肝腎綜合征的診斷一般并不困難，但需與腎前性氮質(zhì)血癥、急性腎小管壞死、肝病合并慢性腎炎、肝腎同時(shí)受累的疾病相鑒。

1.腎前性氮質(zhì)血癥

(1)常有誘因，如心力衰竭和各種原因引起的血漿容量降低等。

(2)由于腎血容量灌注不足，可表現(xiàn)為少尿、尿濃縮、比重較高，但尿素氮增高一般較輕，強(qiáng)心藥或擴(kuò)容治療有明顯療效。

(3)肝腎綜合征者多有肝病的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)，對(duì)擴(kuò)容治療效果不顯著。

2.急性腎小管壞死

(1)正常腎小管功能表現(xiàn)為：對(duì)水和鈉的重吸收，因此尿鈉含量低和尿濃縮;尿溶菌酶的回吸收作用。

(2)正常時(shí)尿溶菌酶在近端腎小管幾乎全部被重吸收，因此尿溶菌酶試驗(yàn)陰性。急性腎小管壞死時(shí)，尿比重低，固定于1.010～1.015，尿鈉濃度高，一般為40～60mmol/L，尿溶菌酶試驗(yàn)陽(yáng)性，尿常規(guī)檢查有明顯的蛋白及管型等。

(3)肝腎綜合征者，少尿伴有尿比重高，而尿鈉反低，有助于二者的鑒別。

3.肝病合并慢性腎炎

慢性腎炎既往有浮腫、高血壓等病史，氮質(zhì)血癥病程長(zhǎng)，尿常規(guī)有蛋白、管型及紅細(xì)胞，尿比重高而固定，尿鈉顯著增高。這些特點(diǎn)與肝腎綜合征有明顯差別。

4.肝腎同時(shí)受累的疾病

有些疾病可引起肝腎兩個(gè)臟器同時(shí)受損，有學(xué)者稱之為假性肝腎綜合征，以便與真性肝腎綜合征相區(qū)別。這些疾病包括：

(1)全身性疾?。?/p>

①結(jié)締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎。

②代謝性疾?。旱矸蹣幼冃?。

③感染性疾?。杭毙曰蚵圆《拘愿窝?、膿毒敗血癥、鉤端螺旋體病、黃熱病。

④其他：休克、妊娠毒血癥、阻塞性黃疸、結(jié)節(jié)病。

(2)中毒　如四氯化碳、毒蕈、甲氧氟烷(Methoxyflurane)、四環(huán)素、鏈霉素、磺胺類、硫酸銅、鉻等引起的中毒性肝炎。

(3)遺傳性疾病　如多囊病、先天性肝纖維化、鐮形細(xì)胞病。

(4)腫瘤　轉(zhuǎn)移性肝、腎及腎上腺腫瘤。

這些疾病都有各自的特點(diǎn)，臨床上只要稍作分析，是不難和肝腎綜合征相鑒別。

肝腎綜合征飲食

1、五味杜仲燉羊腎湯

用料：羊腎2個(gè)，杜仲15克，五味子6克。

做法：羊腎切開去脂膜，冼凈切片。杜仲、五味子分別洗凈。將以上用料一齊放入燉盅內(nèi)，加開水適量，用文火燉1小時(shí)，調(diào)味食用。

2、山藥扁豆芡實(shí)湯

用料：干山藥25克，扁豆15克，芡實(shí)25克，蓮子20克，白糖少許。

做法：將以上4味共入鍋中，加水適量，燉熟后，調(diào)入白糖即成。每日1劑，連用5劑為1個(gè)療程。

3、冬瓜腰片湯

用料：冬瓜250克，豬腰1副，薏米9克，黃芪9克，懷山藥9克，香菇5個(gè)，雞湯10杯。

做法：將用料洗凈，冬瓜削皮去瓤，切成塊狀，香菇去蒂。豬腰對(duì)切兩半，除去白色部分，再切成片，洗凈后用熱水燙過(guò)。雞湯倒入鍋中加熱，先放姜蔥，再放薏米、黃芪和冬瓜，以中火煮40分鐘，再放入豬腰、香菇和懷山藥，煮熟后慢火再煮片刻，調(diào)味即可。

適宜食物：清淡易消化食物，新鮮蔬菜和適量水果，適當(dāng)飲水，進(jìn)食的高蛋白(如瘦肉類、牛奶、雞蛋等)應(yīng)控制量，冬瓜、西瓜、葫蘆能利尿， 赤豆湯、黑豆湯、綠豆湯、放糖喝，清熱利尿。蜂蜜、香蕉、生梨、蘿卜、胡桃肉、黑芝麻、能潤(rùn)腸通便，這些食物都可以配合藥物，經(jīng)常使用。

不適宜食物：忌食用酒及辛辣性食物，少食油膩及含動(dòng)物蛋白多的葷腥食物(如肥肉、蝦、蟹等)，忌食豆類及其制品(如豆腐、豆芽、豆粉等) 。

消化道出血