新生兒窒息(asphyxia of the newborn)是指嬰兒由于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后的各種病因，使胎兒缺氧而發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過(guò)程中引起的呼吸、循環(huán)障礙，導(dǎo)致生后1min內(nèi)無(wú)自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為主要病理生理改變的疾病。它是新生兒最常見(jiàn)的癥狀，多為胎兒窒息(宮內(nèi)窘迫)的延續(xù)，也是引起傷殘和死亡的主要原因之一。需爭(zhēng)分奪秒搶救護(hù)理。

典型癥狀：呼吸抑制 面色青紫 皮膚蒼白 呼吸淺慢 新生兒心力衰竭

一、新生兒窒息的癥狀

1.輕度窒息(青紫型窒息)

輕度窒息的患兒呼吸淺表而不規(guī)則或無(wú)呼吸;哭聲輕或經(jīng)刺激時(shí)才有哭聲;皮膚青紫、患兒無(wú)力，但尚能保持肌肉張力，刺激反應(yīng)較差，心率正?；蛏月s每分鐘80-100次;

2.重度窒息(蒼白窒息

重度窒息的患兒表現(xiàn)為無(wú)呼吸，或偶爾有呼吸，皮膚呈蒼白色或灰紫，肌肉極度松弛，肌體軟弱，刺激無(wú)反應(yīng)，心率為每分鐘60次以下，心率甚至聽(tīng)不清;

3.宮內(nèi)新生兒窒息(宮內(nèi)窘迫)

胎兒在子宮內(nèi)缺氧，稱(chēng)宮內(nèi)窘迫或?qū)m內(nèi)新生兒窒息，多半在母親分娩前數(shù)天或數(shù)小時(shí)出現(xiàn)。開(kāi)始時(shí)，母親感到胎動(dòng)增加，胎心加快，嚴(yán)重缺氧時(shí)胎動(dòng)減少，胎心跳動(dòng)減慢;

二、其他癥狀

有時(shí)胎兒肛門(mén)括約肌松弛，在宮內(nèi)排出胎糞，使羊水變混濁，當(dāng)羊膜破水時(shí)可有混濁的羊水流出，有時(shí)甚至可流出胎糞。胎兒出生后一般不會(huì)啼哭，呼吸微弱，輕者全身青紫，重者全身蒼白，肌肉松弛，這就是新生兒窒息的表現(xiàn)。

三、診斷

1.新生兒面部與全身皮膚青紫。

2.呼吸淺表或不規(guī)律。

3.心跳規(guī)則，強(qiáng)而有力，心率80-120次/分。

4.對(duì)外界刺激有反應(yīng)，肌肉張力好。

5.喉反射存在。

6.具備以上表現(xiàn)為輕度窒息，Apgar評(píng)分4-7分。

7.皮膚蒼白，口唇暗紫。

8.無(wú)呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸。

9.心跳不規(guī)則，心率〈80次/分，且弱。

10.對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，肌肉張力松馳。

11.喉反射消失。

12.具備7-11項(xiàng)為重度窒息，Apgar評(píng)分0-3分。

新生兒窒息病因

1、血氧濃度降低的任何因素

凡能造成胎兒或新生兒血氧濃度降低的任何因素均可引起窒息。

(1)孕母因素：

母親患心、腎疾病，慢性肺疾病、妊娠高血壓綜合征(孕毒癥)、糖尿病，嚴(yán)重貧血，感染，妊娠高血壓綜合征或多胎，孕母年齡>35歲或<16歲，吸煙或吸毒、以及應(yīng)用降壓藥、鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑等;

(2)胎盤(pán)因素：

如胎盤(pán)功能不全、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早期剝離等;

(3)臍帶因素：

如臍帶扭轉(zhuǎn)、繞頸、打結(jié)、過(guò)短、脫垂、畸形等。

(4)胎兒因素;

如畸形(心、肺、縱隔、腦)、顱內(nèi)出血等。各種畸形如后鼻孔閉鎖、喉蹼、肺膨脹不全、先天性心臟病及宮內(nèi)感染所致神經(jīng)系統(tǒng)受損等。早產(chǎn)兒、巨大兒、小于胎齡兒;胎兒有嚴(yán)重呼吸道、心血管畸形者，胎糞吸入致使呼吸道阻塞等。多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)程開(kāi)始以后，胎兒因缺氧首先出現(xiàn)胎動(dòng)增加，胎心增快，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，肛門(mén)括約肌松弛，排出胎糞;隨后進(jìn)入抑制狀態(tài)，胎心減慢和節(jié)律不齊，少數(shù)缺氧嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡;

(5)分娩因素：

手術(shù)產(chǎn)，如高位產(chǎn)鉗、臀位、胎頭吸引不順利;產(chǎn)程中的麻醉、鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)?shù)取?/p>

2.發(fā)病機(jī)制

(1)原發(fā)性呼吸暫停

當(dāng)胎兒或新生兒發(fā)生低氧血癥和酸中毒時(shí)，呼吸和心率增快，機(jī)體血流重新分布：次要組織、器官，例如腸、腎、肌肉、皮膚等的血流量減少，而供給生命器官，如腦、心肌、腎上腺等器官的血流量增多，以?xún)?yōu)先保證其供氧量。血壓增高，心輸出量增加。如果窒息病因持續(xù)存在，很快出現(xiàn)呼吸停止，心率減慢，稱(chēng)為原發(fā)性呼吸暫停。此時(shí)心功能尚好，肌張力存在，如及時(shí)去除病因，合理復(fù)蘇，可以恢復(fù)自主呼吸;

(2)繼發(fā)性呼吸暫停

缺氧持續(xù)存在，則出現(xiàn)喘息樣呼吸，心率繼續(xù)減慢，血壓下降，肌張力消失，蒼白，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱進(jìn)而出現(xiàn)繼發(fā)性呼吸暫停。在本階段，生命器官供血減少，腦損傷發(fā)生。心、腎等多器官受到缺氧缺血損傷，并出現(xiàn)嚴(yán)重代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂?；純簩?duì)刺激無(wú)反應(yīng)，不能自發(fā)地恢復(fù)自主呼吸，如無(wú)外界正壓呼吸幫助則無(wú)法恢復(fù)而死亡;

(3)血液生化和代謝改變

窒息可導(dǎo)致PaCO2升高，PaO2和pH下降。應(yīng)激情況下早期血糖增高，晚期出現(xiàn)低血糖癥。因窒息、酸中毒抑制膽紅素與白蛋白結(jié)合，肝酶活性下降，可致高間接膽紅素血癥。

一.預(yù)防

(1)應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健工作

特別對(duì)高危妊娠及高危新生兒必須加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)采取措施，保證分娩時(shí)母兒健康或盡量減少發(fā)生窒息的因素，臨產(chǎn)時(shí)慎用麻醉藥或催產(chǎn)素等;

(2) 加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)

避免和及時(shí)糾正宮內(nèi)缺氧。對(duì)宮內(nèi)缺氧胎兒，可通過(guò)羊膜鏡了解胎糞污染羊水的程度，或在胎頭露出宮口時(shí)取胎兒頭皮血進(jìn)行血?dú)夥治?，以估?jì)宮內(nèi)缺氧程度。PG和SP- A在接近出生前偏低，或L/S、PG、SP-A均很低，發(fā)生RDS的危險(xiǎn)性非常高。須積極采取措施;

(3)提高產(chǎn)科醫(yī)護(hù)質(zhì)量和推廣復(fù)蘇技術(shù)等

醫(yī)院產(chǎn)房?jī)?nèi)需配備復(fù)蘇設(shè)備，高危妊娠分娩時(shí)必須有掌握復(fù)蘇技術(shù)的人員在場(chǎng)。臨床復(fù)蘇時(shí)應(yīng)予注意，氣道未清理干凈前(尤其是胎糞污染兒)，切忌刺激新生兒使其大哭，以免將氣道內(nèi)吸入物進(jìn)一步吸入肺內(nèi)，并且培訓(xùn)接產(chǎn)人員熟練掌握復(fù)蘇技術(shù);

(4)避免難產(chǎn)

 密切監(jiān)測(cè)臨產(chǎn)孕婦，避免難產(chǎn)。

二.其他注意事項(xiàng)

窒息時(shí)缺氧，并非只限心肺，而是全身性的多臟器受損，嚴(yán)重者往往伴有并發(fā)癥。

1)腦

 缺氧缺血性腦病(hypoxia ischemicencephalopathy，HIE)是新生兒窒息后的主要并發(fā)癥。由于窒息缺氧時(shí)血腦屏障受累，血漿蛋白和水份經(jīng)血管外滲引起腦水腫，腫脹的細(xì)胞壓迫腦血管，使血流量減少，造成組織缺血加重缺氧，最終導(dǎo)致腦組織神經(jīng)元壞死。在缺氧時(shí)還常伴有高碳酸血癥，導(dǎo)致pH下降，腦血管調(diào)節(jié)功能紊亂，動(dòng)脈血壓降低，引起供血不足，造成腦白質(zhì)梗塞。離心臟最遠(yuǎn)的腦室周?chē)竽X前、中、后動(dòng)脈供血終末端的白質(zhì)如旁矢狀區(qū)可發(fā)生血管梗塞，白質(zhì)軟化。故HIE是缺氧、缺血互為因果的病變。

2)心 

由于缺氧時(shí)影響傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌，輕癥時(shí)房室傳導(dǎo)延長(zhǎng)，T波變平或倒置，重癥時(shí)心律不齊或緩慢，常能聽(tīng)到收縮期雜音。酸中毒時(shí)心肌收縮力減弱而輸出量減少，血壓下降，進(jìn)一步影響了冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈的灌注，最后出現(xiàn)心力衰竭，上海醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)院報(bào)告窒息后心衰發(fā)生率達(dá)22.5%。超聲心動(dòng)圖見(jiàn)到心房水平右向左分流者是窒息后心衰的重要依據(jù)。多普勒測(cè)定心輸出量則可觀察心功能損害程度及其恢復(fù)情況。

3)肺 

主要表現(xiàn)為呼吸紊亂，在羊水吸入的基礎(chǔ)上容易繼發(fā)肺炎。經(jīng)過(guò)積極復(fù)蘇者尚需注意氣胸。有肺水腫和肺血管痙攣可伴發(fā)通氣彌散障礙，肺動(dòng)脈壓力增高可促使動(dòng)脈導(dǎo)管重新開(kāi)放恢復(fù)胎兒循環(huán)，加重缺氧可致肺組織受損，出現(xiàn)肺出血。

4)肝

 窒息缺氧可降低膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)力，使黃疸加深，時(shí)間延長(zhǎng)。也可因肝臟受損和Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ，Ⅸ及X等凝血因子的減少而易發(fā)DIC。

5)其它 

重度窒息兒腎功能低下易引起低鈉血癥。胃腸道受血液重新分布的影響易產(chǎn)生壞死性小腸結(jié)腸炎。由于無(wú)氧代謝糖原消耗劇增，容易出現(xiàn)低血糖。鈣調(diào)節(jié)功能減弱，易發(fā)生低血鈣。

新生兒窒息檢查

1.Apgar評(píng)分

廣泛應(yīng)用Apgar評(píng)分法判定新生兒窒息的嚴(yán)重程度。在胎兒出生后1min和5min進(jìn)行常規(guī)評(píng)分。新生兒窒息的嚴(yán)重程度按胎兒生后1min　Apgar評(píng)分判斷;

2.頭顱B超或CT檢查

動(dòng)態(tài)進(jìn)行頭顱B超掃描有助于缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血的診斷; 能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的部位和范圍;

3.血?dú)夥治?/p>

為最主要實(shí)驗(yàn)室檢查?；純汉粑委煏r(shí)必須測(cè)定動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)和pH值。發(fā)病早期，PaO2<6.5kPa (50mmHg)，PaCO2>8kPa (60mmHg)，pH<7.20，BE<-5.0mmol/L，應(yīng)考慮低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒，經(jīng)吸氧或輔助通氣治療無(wú)改善，可轉(zhuǎn)為氣道插管和呼吸機(jī)治療，避免發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭。一般在開(kāi)始機(jī)械通氣后1～3h，以及隨后2～3天的每12～24小時(shí)，需要檢查動(dòng)脈血?dú)庵担耘袛嗖∏檗D(zhuǎn)歸和調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，以保持合適的通氣量和氧供;

4.血清電解質(zhì)測(cè)定

可檢測(cè)血糖、電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐等生化指標(biāo)。根據(jù)病情需要還可選擇性測(cè)血糖、血鈉、鉀、鈣等。早期血糖正?；蛟龈?，當(dāng)缺氧持續(xù)時(shí)，出現(xiàn)血糖下降。血游離脂肪酸增加，低鈣血癥。間接膽紅素增高，血鈉降低;

5.X線(xiàn)檢查

胸部X線(xiàn)可表現(xiàn)為邊緣不清，大小不等的斑狀陰影，有時(shí)可見(jiàn)部分或全部肺不張，灶性肺氣腫，類(lèi)似肺炎改變及胸腔可見(jiàn)積液等;

6.心電圖檢查

P-R間期延長(zhǎng)，QRS波增寬，波幅降低，T波升高，ST段下降;

7.羊膜鏡檢

對(duì)宮內(nèi)缺氧胎兒，可通過(guò)羊膜鏡了解胎糞污染羊水的程度，或在胎頭露出宮口時(shí)取胎兒頭皮血進(jìn)行血?dú)夥治?，以估?jì)宮內(nèi)缺氧程度;

8.PG和SP-A 檢查

可以作為判斷肺成熟的輔助指標(biāo)，兩者在接近出生前偏低，提示肺不成熟。在肺不成熟的胎兒，如果L/S、PG、SP-A均很低，發(fā)生RDS的危險(xiǎn)性非常高。測(cè)定氣道吸出液、或出生后早期胃液的以上指標(biāo)，也可以輔助判斷RDS治療效果及轉(zhuǎn)歸。也有研究應(yīng)用顯微鏡微泡計(jì)數(shù)法，檢測(cè)氣道清洗液或胃液中微小氣泡與大氣泡比例，間接判斷內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)含量與活性，可有助于床旁快速判斷呼吸窘迫綜合征疾病程度和治療效果。

一、與一些常見(jiàn)的新生兒疾病相鑒別

1.與新生兒食管閉鎖相鑒別

新生兒食管閉鎖日前多用Gross五型進(jìn)行分類(lèi)，病發(fā)時(shí)嬰兒也會(huì)口腔分泌物增多的癥狀，喂水喂奶后會(huì)出現(xiàn)嗆咳、紫紺和窒息時(shí)，用硬軟適中的導(dǎo)管，經(jīng)鼻或口腔插入食管，若導(dǎo)管自動(dòng)返回時(shí)，可能為該病，但明確診斷必須用碘油作食管造影;

2.與新生兒膈疝相鑒別

新生兒膈疝嬰兒出生后即有呼吸困難及持續(xù)和陣發(fā)性紫紺，同時(shí)還伴有頑固性嘔吐。體檢時(shí)胸部左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診左側(cè)呈鼓音或濁音，聽(tīng)診呼吸音低遠(yuǎn)或消失，有時(shí)可聽(tīng)到腸鳴音，心濁音界及心尖搏動(dòng)移向右側(cè)，呈舟狀腹，X線(xiàn)胸腹透視或照片即能診斷;

3.與新生兒鼻后孔閉鎖相鑒別

臨床表現(xiàn)：出生后即有嚴(yán)重的吸氣困難、發(fā)紺，張口或啼哭時(shí)則發(fā)紺減輕或消失，閉口和吸奶時(shí)又有呼吸困難。由于患者喂奶困難以致造成體重不增或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。

診斷方法：在維持患兒張開(kāi)嘴巴的情況下，用細(xì)導(dǎo)管自前鼻孔插入觀察能否進(jìn)入咽部或用聽(tīng)診器分別對(duì)準(zhǔn)新生兒的左右鼻孔，聽(tīng)有否空氣沖出，亦可用棉花絲放在鼻前孔，觀察是否擺動(dòng)，以判斷鼻孔是否通氣。也可用少量龍膽紫或美蘭自前鼻孔注入，觀察可否流至咽部。必要時(shí)用碘油滴入鼻腔后作X線(xiàn)檢查;

4.與新生兒濕肺相鑒別

此病多見(jiàn)于足月剖宮產(chǎn)兒，有宮內(nèi)窘迫史，常于生后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼 吸急促和紫紺，患兒約在2天內(nèi)癥狀消失。兩肺可聞及中大濕羅音，呼吸音低，肺部X線(xiàn)顯示肺紋理增粗，有小片狀顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀陰影，葉間胸膜或胸腔有積液;

5.與新生兒肺透明膜病相鑒別

又稱(chēng)新生兒呼吸窘迫綜合征，指出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭，主要見(jiàn)于早產(chǎn)兒;

6.與新生兒吸入綜合征相鑒別

新生兒窒息鑒別診斷中重要的一項(xiàng);

7.與新生兒頜下裂、腭裂畸形相鑒

嬰兒出生時(shí)見(jiàn)下頜小，有時(shí)伴有裂腭，舌向咽后下垂以致吸氣困難。尤其仰臥位呼吸困難顯著。呼吸時(shí)頭向后仰，肋骨凹陷，吸氣伴有喘鳴和陣發(fā)性青紫。有時(shí)患兒還伴有其他畸形。如先天性心臟病、馬蹄足、并指(趾)、白內(nèi)障或智力遲緩;

二、與先天性疾病相鑒別

1.與先天性喉蹼相鑒別

出生后哭聲微弱，聲音嘶啞或失聲。吸氣時(shí)伴有喉鳴及胸部軟組織內(nèi)陷。有時(shí)吸氣與呼氣均有困難，確診依靠喉鏡檢查，可直接見(jiàn)喉蹼;

2.與先天性心臟病相鑒別

輕者無(wú)癥狀，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，重者可有活動(dòng)后呼吸困難、紫紺、暈厥等，年長(zhǎng)兒可有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩;

3.遺傳性SP-B缺乏癥

又稱(chēng)為“先天性肺表面活性物質(zhì)蛋白缺乏癥”，臨床上表現(xiàn)為足月出生的小兒出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，經(jīng)任何治療干預(yù)無(wú)效。

新生兒窒息飲食

1、更加需要母乳

母乳中所含有的更加豐富的抗體和養(yǎng)分，由于新生兒身體弱，更加容易患上的諸多感染。母乳更加容易消化，不會(huì)像奶粉那樣給脆弱的腸胃帶來(lái)額外的負(fù)擔(dān)。母乳喂養(yǎng)的比奶粉喂養(yǎng)的成長(zhǎng)的更好、呼吸暫停(窒息)的現(xiàn)象明顯下降。

2、把握喂奶量和次數(shù)

新生兒消化能力差，胃容量小，但每日所需要的熱能又不能少，所以只能采取分次哺喂的方法。如：體重低于1500克的早產(chǎn)兒，每隔2小時(shí)哺喂一次，開(kāi)始量為4毫升，如喂后反應(yīng)較好，每次可增加2毫升，但每天最多增長(zhǎng)16毫升;體重在1500克以上的早產(chǎn)兒，每隔3小時(shí)喂一次，酌情增減。白天在兩次喂奶之間，應(yīng)喂少量的葡萄糖水。需要注意的是每次喂完后，最好讓嬰兒側(cè)臥，避免吐奶時(shí)引起窒息。

新生兒驚厥,腦干損傷